通過心專心得 ── 終於暫時不用再大考了

首先，要謝謝科部的前輩和同事們在這段時間的包容和指導，謝謝家人在飲食、起居上的照料 (笑)，也謝謝大家的讚跟留言，數量龐大得我沒辦法一一跟大家回覆，所以先統一在這邊說聲感謝，畢竟選擇本人還是有一點小小虛榮的，能夠收到這麼多關注還是有點飄飄然XD。

這次心專考試的準備過程也算是幾經波折，先是遇到疫情，又遇到颱風讀，一口氣延遲了兩個多禮拜 —— 不過，多出這些準備還是有幫忙的，特別是讓一些本來只是時間硬背的東西變得能夠用淺顯的方式「說」出來而不僅僅是讀懂。這個在實際面對考官的時候差異真的很大，因為考試的時候難免緊張，10分鐘內要判讀10到20張的心電圖、X光，或者心臟超音波，完全不像我過去大多數口試的型態可以在過程中調整節奏，導致思考能力會下降。

因此，對著電腦幫自己 #預演 或者找人 #模擬 還是很有必要的。

而不意外地，最難熬的時刻就是考完試（約17:30）到公布考試結果（19:00）的這一段時間，我本來就是那種會因為考試結果還沒公布就很焦慮的人，這次口試因為覺得自己有2、3關答得不是很好，考官的臉又很冷，讓人摸不著自己的水平到底好不好——也因此本來有考慮要不要順便找之前都只在線上交流、但沒有真正謀面的友院雲端戰友吃個飯，但是走出台大舊院區的大廳時想一想還是算了——因為我自己根本除了水什麼都吃不下，找人家吃飯不是徒增尷尬？

（後來朋友也跟我說他也完成吃不下東西，看來沒有約是正確的）

2022 TSOC/THS hypertension Guidelines Recommendations for stroke patient with hypertension (nor yet published)

年會筆記｜2022 年 TSOC/THS 針對有高血壓的中風患者的建議指南 （尚未公佈)

------------------------------------------------------　　　

急性缺血性腦中風 (Acute ischemic stroke, AIS)

1. It is not recommended for BP lowering in the prehospital setting without knowing the phenotypes of stroke. (COR: Class III; LOE: Ｂ)

在不了解中風類型的情況下，不建議在院前環境下降低血壓

2. Routine aggressive BP lowering is not recommended unless BP >220/120 or in the presence of other situations needing immediate BP lowering (such as acute aortic dissection, congestive heart failure with lung edema, hypertensive encephalopathy) within 24 hours of AIS without undergoing IVT or EVT. (COR: Class III; LOE: A)

在沒有要進行 IVT 或 EVT 的情況下，不推薦常規的積極降壓，除非血壓大於 220/120 mmHg ，或者在急性缺血性中風 24 小時內有其他需要立即降壓的情況（如急性主動脈剝離、鬱血性心臟衰竭伴肺水腫、高血壓性腦病變）

3. BP should be controlled to <185/110 mmHg before starting IVT or EVT for AIS. (COR: Class I; LOE: C )

在開始 IVT 或 EVT 治療急性缺血性中風前，血壓應控制在小於 185/110 mmHg。

4. BP should be controlled to <180/105 mmHg within 24h after IVT or EVT for AIS. (COR: Class Ila; LOE: Ｂ )

在 IVT 或 EVT 治療急性缺血性腦中風後 24 小時內，血壓應控制在小於 180/105 mmHg。

5. Before successful recanalization, avoidance of a large BP reduction (>40%) during EVT should be considered (COR: Class Ila; LOE: Ｂ) and strict SBP control around 140-180 mmHg may be considered. (COR: Class lib; LOE: C)

在成功恢復灌流之前，應考慮避免在 EVT 期間大幅降壓（定義：大於 40%）── 可考慮嚴格控制收縮壓在 140 到 180 mmHg 左右。 (COR: Class lib; LOE: C)

6. Keeping lower BP to <140/90 may be considered within 24 hours after successful EVT for AIS. (COR: Class IIb; LOE: C)

在急性缺血性腦中風的 EVT 成功後 24 小時內可考慮將血壓保持在小於 140/90 毫米汞柱

* Intravenous Thrombolysis * Endovascular thrombectomy (EVT)

第 2 劑 AZ疫苗 30 小時後副作用報告與疫情未歇有感

相較於打完第一劑之後大約20小時我就開始進入必須拼命睡覺來維持身體機能的狀態，這次打完第二季的副作用明顯少很多——目前比較明顯的、除了幾乎每個人都會有的注射部位疼痛 和局部身體痠痛 之外，就是感覺稍微比較容易疲憊，打完 Switch 上的健身拳擊2 也明顯感覺鐵腿，走來上班的時候感覺好像穿著綁了鉛塊的褲子，每走一步都覺得很想休息。但是到目前為止沒有上次發生的畏寒，食慾也還算良好，如果按照上次的時程，今晚上完夜班之後應該就會過關了，真是萬幸。

遺憾的是看到今天的記者會有宣布有370多位確診（幸好大多數還是集中在雙北地區，還沒有嚴重向外擴散的趨勢），真的讓人越來越擔心我們的醫療量能會不會哪一天突然崩潰。以萬芳醫院為例，我們已經有整整六個普通病房加1個加護病房改制成防疫專責病房——而這意味著光是我們醫院，單一時間段內能夠服務的住院病患就至少少了150到200人 —— 而這還不包含在防疫病房內的醫護人員不能像過去一樣去別的病房支援，所以其他病房的住院醫師和護理人員必須自求多福等等。 

那這些本來需要住院但沒辦法住院的病人都跑哪裡去了呢？其實我真的不知道......

《STAND BY ME 哆啦A夢2》劇場版：我以為已經免疫，沒想到還是掉了眼淚（有雷）

Photo credit: DNA Web Team

作者：李宣澤

　
因為六年前對《Stand by me》的高評價，我趕上首映日看了第二集。原本看有些人試映會評價說「必哭」、「比第一集更感人」、「衛生紙不夠用」，叛逆的我還想說「你們說會哭？我偏偏不哭」。沒想到，看了前 2/3 沒事，最後 20 分鐘我還是淚崩了 —— 甚至看完工作人員名單還暫時沒辦法講話，直到丟了爆米花、上完廁所眼睛都還紅紅的。

（防雷線）

【病歷寫作】SOAP 法：Progress Note 的 Plan 書寫教學（下）

  

<接續中篇>

Plan 怎麼寫？格式上，所有 Active problem 的 SOAP 整合，一次寫完；並依照計畫的類別，分成三類

改良後的 SOAP 紀錄法 我們將 S、O 合併紀錄，而不同 Active problem 的 Assessment 和 Plan 也都在欄位上整併，但兩者不同的是：Assessment 在欄位內仍按照 Active problem 分列，而 Plan 裡我們採用計畫的類別區分，而不是根據 Active problem 區分。

談完了邏輯上的調整，再來談談格式上的調整。在「理想的」SOAP 的 Progress note 裡，我們要針對每個 active problem 分別蒐集 S、O，然後寫 A 和 P ，這個作法裡想但繁瑣，畢竟「SOAP」這個架構會給人一種心理暗示：

「一份病歷我寫完 Plan 就要收尾了」

所以這個時候，如果要重新開始寫第二組、甚至第三組 SOAP，很容易引起書寫者的反抗心理。要不為什麼大家都認同「將 Active problem 分開寫 SOAP」很重要，卻極少人能夠持續執行這種書寫方法超過一個月？

就是因為「每寫完一個問題就要再來一次 SOAP」會讓人有種在做重複的事情、得不斷從頭來過的感覺。因此即使院方反覆宣導，住院醫師依舊半途而廢。這不是大家懶，而是這種要求違反人性；即使堅持下來，時間久了也難免服膺於想要減少 Problem 的衝動，最後導致在一個問題裡面寫一堆 Assessment，或者因為 Problem 太多、太雜而更新不及，導致 Plan 跟最原先設定的 Problem 完全對不上的窘境。

那怎麼辦呢？我們要改良他。一樣是 SOAP 架構，我們將 S、O 合併紀錄，而不同 Active problem 的 Assessment 和 Plan 也都在欄位上整併，但兩者不同的是：Assessment 在欄位內仍按照 Active problem 分列，而 Plan 裡我們採用計畫的類別區分，而不是根據 Active problem 區分。改良後，Active problem 在整份病歷的頭、Assessment 和 Plan 穩穩地坐在病歷的尾，根據「一篇文章最重要的地方在頭尾」的原理，讀者只要讀取病歷的的前、後，就能夠很快地掌握病人的現況，而書寫者也能夠在寫完 Plan 之後將病歷成功收尾，這種作法對書寫者和閱讀者都有好處。

【病歷寫作】SOAP 法：Progress Note 的 Plan 書寫教學（中）

  

<上篇>

為什麼要好好寫 Plan

病歷寫作的中心思想，是讓我們對病人每一個問題有「評估分析」及「處置計畫」，書寫能幫我們理清思路，在忙碌一天後回顧病人時，釐清目前的進度、以及重新思考接下來到底要做什麼，進而使值班、接班者能更快進入狀況。所以，怎樣算一個合格的 Plan？我們可以這樣自問：

1. 交班時，我們能和接班者對著 Progress note 上的 Assessment 和 Plan，不需要額外打開醫囑或工作筆記，就詳細交代病人的病況重點與治療計畫嗎？
   
   
2. 如果自己值班時看到當班醫師寫這樣的 Assessment 和 Plan，能夠在不打開醫令系統的情況下，知道病人的處理進度和計畫嗎？
   
   
3. 如果 2. 的答案是否，那是因為我們懶得寫／忘了寫呢？還是因為根本不清楚？

其中，第三個問題一定要對自己誠實。因為寫得出來未必是真的懂，但不懂一定寫不出來。有些醫師覺得自己病歷寫不好，就拼命學修辭、查單字，但病歷書寫其實和學數學、物理很像，重點不是在公式，而是要去理解背後「為什麼」。

而一個好的，有條理、有架構且易讀的 Plan，能讓值班醫師不必打開額外的東西，看著 Assessment、Plan 就知道病人的處理進度和下一步。而自己寫 Weekly summary 或 Transfer note 時，也能夠順暢地帶入、交代病人重點，無需重新整理。

最重要的是：好的、有效的治療計畫能夠啟動「PDCA 循環」，讓今天的紀錄成為推動明天的治療進度的基石 —— 例如：病人因為心衰竭、水腫，我們決定開一支利尿劑、每十二個小時給一劑並且計畫開始追蹤 I/O，那我們明天是不是就可以透過尿量有沒有達到目標，再來決定下一階段的利尿劑用量？又或者病人因為發燒、診斷肺炎入院，我們從今天開始給予 Levofloxacin 750 mg QD，因為理論上有效的抗生素會讓病人在 48 到 72 小時候不再發燒，所以我們是不是可以連帶制定一個三天後抽血驗白血球和 CRP 的計畫，並且在三天後根據數據決定抗生素要不要降階、維持或升級？

做出決策之後，又會產生新的 Subjective 和 Objective，做出新的評估⋯⋯週而復始，這就是病人照護的 PDCA 循環，一個護送病人平安出院的正向螺旋。

所以，Plan 到底該怎麼寫？我建議從邏輯（內裏）以及格式（外表）上來做思考。

【病歷寫作】SOAP 法：Progress Note 的 Plan 書寫教學（上）

作者：台北市立萬芳醫院心臟內科 李宣澤醫師

前言

The plan is what the health care provider will do to treat the patient's concerns—such as ordering further labs, radiological work up, referrals given, procedures performed, medications given and education provided....... A note of what was discussed or advised with the patient as well as timings for further review or follow-up are generally included. Often, the Assessment and Plan sections are grouped together.

-Ball, Jane; Dains, Joyce E.; Flynn, John A.; Solomon, Barry S.; Stewart, Rosalyn W. (2019) [1987]. Seidel's guide to physical examination: an interprofessional approach (9th ed.).

一份好的 Progress note，承擔的是「承先啟後」的角色 —— 除了統整當天病人的病情變化與評估，也交代接下來的診斷和治療方向。所以，能把 Plan 寫好，除了意味著自己夠清楚接下來怎麼照顧病人，也能讓值班人員被 Call 的時候更快進入狀況。因此，Progress note 裡 Assessment 和 Plan 的地位可說是同等重要，而清晰、明確、可執行的 Plan 更是病人照護的一盞明燈，讓我們更容易聚焦。

本篇文章為了盡可能清楚闡釋 Plan 怎麼寫比較好，會舉兩個例子 —— 一個是較為複雜的真實案例（A），一個是虛構的、較簡單的標準化案例（B）。我們首先從案例（A）開始，看看常見錯誤的書寫方式，以及為什麼不應該這麼做。

不佳的書寫方式｜案例 A

這是一個改編自某加護病房 65 歲男性病人真實案例的病歷，考量版面，Subjective 和 Objective 暫時略過。

[Assessment]
1. acute respiratory failure status post endotracheal tube with mechanical ventilator suspect Cardiorenal syndrome-related. O2 demand decreased gradually, PC/AC mode
=> keep ventilator support
2. Shock, resolved, favor septic shock due to pneumonia and urinary tract infection
- antibiotic for infection control with cubicin+cravit+zavicefta
=> trace culture result and adjust antibiotic agents, dose according to renal function
3. Gastric ulcer with upper gastrointestinal bleeding.
- under PPI
4. Elevated cardiac enzyme, resolving, favor sepsis cardiomyopathy
cardiac enzyme decreasing
=> pending heart echo for heart function evaluation
5. Diabetes mellitus
=> monitor gastric empty, adjust insulin dose according to sugar level
6. Hypothyroidism, under treatment with Eltroxin to 1# qd
7. end-stage renal disease, under H/D

[Plan]
> keep antibiotic
- H/D QW246
If difficult weaning ventilator, plan to arrange tracheostomy
- plan to do perm-cath after infection subsided
- keep left arm wound care and follow up hemoglobin

這個案例中的 Plan 至少有兩大問題：「Assessment 和 Plan 混雜，導致兩者篇幅不成比」，以及「不夠具體」。當然，這個案例的 Assessment 書寫方式也有很大的問題，而且有些 Assessment 後面根本沒有治療計畫，或者根本沒有評估，只是將 Active、 Inactive problem 和 Underlying condition 並列。但為了篇幅，有關 Assessment 應該怎麼寫請參考這篇文章，我們先聚焦在 Plan 的問題。

問題一｜Assessment 和 Plan 混雜，導致兩者篇幅不成比

即使不細看，我們也很容易發現這篇 Progress note 的 Assessment 和 Plan 篇幅完全不成比 —— 這太奇怪了！理論上我們針對一個 active problem 做出評估之後，針對這個問題制定出一、兩個診斷計畫加上一、兩個治療計畫應該是很合理的吧？怎麼反而 Assessment 篇幅比 Plan 大這麼多？

究其原因，我們可以發現是因為醫師錯誤地將客觀資訊（Objective）、Assessment、Plan 都條列式地混在 Assessment 裡面，導致 Assessment 夾雜過多不必要資訊，變得「虛胖」，而因為將部分治療計畫寫在 Assessment 欄位，使得 Plan 欄位沒東西可以寫。

評估就是評估，是針對病況的主觀判斷；而計畫就是計畫，是針對病況做完評估之後決定下一步具體要做什麼，兩者不應混淆。評估較著重大方向，所以最多提到治療「方針」，但計畫裡面要寫出可執行的具體步驟，就像：

週末天氣應該會不錯，我們出去走走吧

這是評估和方針；

好啊，那我們星期天早上十點搭公車去陽明山健行吧

這才是具體計畫。

評估、方針和具體計畫是不能混淆的，一定要分清楚他們的差異。

接著，我們來看這篇 Plan 的第二個問題：不夠具體。

KKDAY 太平山一日遊 | 翠峰湖＆見晴懷古步道 ＆ 鳩之澤溫泉行程心得（無業配）

見晴懷古步道│全球第 28 名漂亮的小路，不是浪得虛名啊！

 「好想看看還有沒有雪」

見晴懷古步道現場的殘雪

因著 Gloria 的隨口一句的話，在台北市區實在不怎麼開車的我們決定報名 KKDAY 的太平山一日遊團體包車行程，看看老天爺賞不賞臉給我們一點雪玩玩。

其實想去太平山想去很久了，但卡在交通問題麻煩一直沒有成行。先講結論──「白色的覆蓋物」還有，但那準確來說不能算是雪，而是已經凝結成的碎冰，敲一敲鏟、起來還是可以堆個小雪人的，覆蓋在山坡上也確實有點銀白國度的 fu，但和一個禮拜前那樣一片壯闊的雪景已經不能同日而語，不過整體而言還是讓我覺得挺新鮮的。因此，趁著記憶還在，我來把針對這次行程本身、衣著、以及攝影器材準備的心得分享一下，給後續想走這個方式上山的朋友一點參考。

食記│渥達尼斯磨坊（MOLINO DE URDÁNIZ） ，2020 台北米其林，體驗菜色精緻、服務細緻，以及創意極致。

作者：李宣澤

2021 年的第一天對我來說是很特別的一天 ── 因為我這個杏園牛肉飯可以一吃吃五年不用換午餐的摩羯男，要和 Gloria 再度來米其林餐廳「摘星」了！這家渥達尼斯磨坊（MOLINO DE URDÁNIZ） 本店座落於西班牙巴斯克山谷地區，是一家已經連續 14 年拿到米其林認證，甚至從 2019 年到今天都連續拿到西班牙米其林二星的高級餐廳 ── 而他唯一的海外分店就在台北，超級幸運。

根據官網描述，Molino de Urdániz 的料理揉合了西班牙料理的豐富和法國料理的細膩，並且適度配合台灣人的口味進行調整之後，目標是「將美學化入廚藝，營造出華麗又紮實的味蕾饗宴和美不勝收的視覺表現」，而他們的努力也在開幕後立刻就獲得臺北臺中米其林指南 2020 年度一星肯定，可以說是在服膺傳統和融入當地兩者之間取得了很好的平衡。

今天我和 Gloria 享用的是他們的午間套餐，一共 10 加 1 道菜（兩份甜點）並另有飲品和小點心。以下分數都是個人的主觀印象，實際感受以親自體驗為主。

焦糖臘腸捲 feat. 巴斯克臘腸慕斯、紅椒

　　外觀 ★★★★★

　　香氣 ★★★★☆

　　味道 ★★★★☆

這道「焦糖臘腸捲」是餐廳的招牌菜色，外裹的焦糖非常脆軟、入口即化，而打成泥狀的巴斯克傳統臘腸讓人感覺很新奇且沒有常見的腥味，可能是因為外皮跟紅椒粉一起煮過，香料作用的關係吧？整體來說口味十分均衡不負擔，擺盤也絕對是上乘之作。

要注意的是：因為糖衣放久了會融化，所以拍照不要拍太久，該趕快吃掉還是要趕快吃（笑）。

【心導管二三事】我放的支架沒有塗藥，為什麼還是要自己花錢？

作者：李宣澤（台北市立萬芳醫院心臟內科總醫師）

前言

文章開始之前，我們要明確一件事情：這裡的花錢指的是「為支架支付的額外的開銷」，住院時病房的費用、醫師執行心導管的技術費用，並不在我們的討論範圍之內（實際上這些費用大多數也都由健保幫忙付掉了）。而要回答「明明放的是沒有塗藥的支架，卻還是要額外為支架支付費用」這個問題，我們要先從心臟支架的分類來談起，然後我會簡單敘述一下不同種類的支架的價格，以及在什麼情況之下，健保會幫我們付支架的費用，而什麼時候又不會。

常用的支架 (stent) 分兩種：沒塗藥、有塗藥

首先，我們常見的心臟支架分兩種：沒有塗藥的金屬支架，和有塗藥的金屬支架。另外有一種可吸收的支架因為比較貴，也還沒有大量應用，先暫且不提。

有些醫生在解釋的時候會把沒有塗藥的金屬支架叫做「健保支架」，而有塗藥的金屬支架叫做「自費支架」，其實這是不精確的。因為並不是沒有塗藥的支架就一定是由健保買單，這個我們等一下會講。

為了方便，我們暫時把沒有塗藥的金屬支架簡稱為「普通支架」，而有塗藥的支架簡稱為「塗藥支架」，這樣會比較好理解一些。

那這兩種支架有什麼差別呢？

其實剛放進身體裡面的時候，有塗藥跟沒塗藥的金屬支架效果幾乎沒有任何差別。他們都能把血管撐開，都能讓血流流通，都能減少血管管壁回彈或血管破裂的機會。但是一年後，普通支架裡面發生狹窄的機率大概在 20%，而塗藥支架的機率可以壓到 5%以下；也就是說，三年後，放普通支架的病人，大概有一半血管都會再度狹窄，甚至再次發生心絞痛；但放塗藥支架的人，通常有八成以上血流都還是會通暢的。

因此可以說，塗藥支架可以讓病人撐比較久，有比較大的機會不用短時間之內再做一次心導管將血管打通。也因此，通常比較年輕的病人，我們會比較推薦要放的話，就放有塗藥的金屬支架。

如何發個好會診？從第一通電話開始，鍛鍊思考、訓練邏輯、培養個人品牌。

作者：萬芳醫院心臟內科總醫師 李宣澤

前言：為什麼我們需要學怎麼發會診

什麼樣算ㄧ個好的會診？這得從最基礎思考起 ── 什麼時候我們會需要會診呢？通常是我們已經針對病人排了一些檢查、做了一些基於鑒別診斷後的處置，但是病人並沒有達到我們預想的療效，這個時候我們就會好奇說：是不是我們的診斷錯了、該排的檢查還沒有排？或者根本搞錯了治療方向？於是我們就有了找人諮詢的需求，期望找更資深的次專科醫師或者其他醫事人員來幫我們做鑒別診斷，或者治療方針和項目的調整，這是會診誕生的邏輯。

所以一個好的會診，應該要能清楚的告訴被會診的對象我們已經做了什麼，過程中發生了某些事情(過去)，以及 我們為什麼 (現在) 找對方來幫忙，希望他協助/指導我們 (未來) 做些什麼？。這個「過去、現在、未來」的架構，就是構成一個好的會診的最重要的指導原則，缺乏當中的任何一個要素，都可能會讓人覺得這個會診過於隨性，而由於好的答案來自於好的問題，如果問問題的人很隨便，那回答的人很隨便也就不足為奇了。

所以，要想得到有效的會診回覆，我們一定要學習發出一個好的會診。

在了解如何發出一個好的會診之前，我先給大家看一些「我個人認為沒有那麼好的」會診的案例，大家可以思考看看 ── 如果你是被會診的醫師，看到這些可能會有什麼樣的想法，以及為什麼我認為這些會診是不夠理想的。

不拿 iPad？年輕醫師一定要帶板夾的 7 個理由

  

作者：李宣澤（台北市立萬芳醫院　心臟內科總醫師）

2018 六月，是萬芳醫院新的一批實習醫師到職的日子，當時我也有榮幸和其中兩位分別共事了兩個星期。但不禁有個感觸：我們的醫學教育對醫學知識的教學有餘，但對於「有效率地臨床工作」卻大多是放給學生自己摸索，幸運者成功開竅，但也可能到了 PGY、住院醫師時才驚覺「我怎麼一下子多出這麼多病人要顧？」，然後一天比一天晚下班，直到沒值班也在醫院弄到六、七點變成常態。

這樣真的很可惜。

在諸多應養成的習慣中，我發現「板夾」是一個能明顯提昇工作效率，但許多年輕醫師較少攜帶的工具。藉著這個機會，和大家分享我認為年輕醫師一定要帶板夾上班的 7 個理由。也希望能鼓勵大家多多使用這個便宜不起眼的小工具，讓自己每天工作更有效率。

1. 專業感
2. 資料集中
3. 即拿即查
4. 符合傳統觀感、各家醫院通用
5. 多功能、易改造
6. 耐操、低成本、方便
7. 容易複製傳承

以下是個理由的詳述：

【浪浪別哭】台北店用餐心得：愛狗愛貓人士快來～

1. 餐點很精緻，賣相也很好，雖然一盤 270 元的白酒蛤蜊義大利麵、咖哩雞，或者一杯破百元的茶飲單就價錢來說有點稍高，但因為本來就有要支持中途流浪貓狗的心理準備，所以完全可以接受。
　

KOBE 死了！？我本以為我不會難過⋯⋯

【 KOBE 死了！？我本以為我不會難過⋯⋯】

　

今天是 KOBE 驟逝之後的第二天，讓我有點意外的，是我明明本來覺得這件事跟我沒什麼關係，我卻仍然會一直關注相關消息 —— 某球星因為私人因素請假、球迷哀悼、聯盟提早讓他進入名人堂等等，而看到球迷哀傷的照片，我竟然也不禁跟著眼眶微濕。

　

真的很意外，我沒有想到 KOBE 對我有這麼大的影響。

　　

攝影筆記：紐西蘭直升機冰河健行，一生一次的奇景，相機該怎麼準備？

一生難得去一次的冰河健行，攝影設備要怎麼準備呢？鏡頭該帶哪一顆？又有哪些附件應該要準備？

相機設定

光源充足：開 A 檔，因為常常需要邊走邊忙拍，所以光圈應收小 8 到 11 求景深

光源不穩定或不足時：開 M 檔，光圈固定在 8 或 5.6 ，同時如果邊走邊拍或想記錄同行者的活動，可把快門定在 1/100 到 1/200 秒防止手震或人糊掉，ISO 就 AUTO 即可。（光源不足之定義：該光圈下 ISO 6400 快門數仍慢於 1/50，有手震或人物動作之虞）

對焦：中央廣域自動連續對焦

過片模式：中速連拍（盲拍、抓拍）或連拍包圍曝光（留存細節以便日後做 HDR，並確保盡量向右曝光）

實時取景：小螢幕（就不用擔心什麼白加黑減了）

【遊記】希格瑪花園城堡，宜蘭民宿推薦，拍照好去處，秋冬旅遊有補助（圖多）

如果你有三天兩夜的假期，想要跟親愛的另一半找一個離台北不會太遠的地方度過，又想要滿足自己 (?) 或者她的少女心幫她拍一些美美的照片，那位在宜蘭員山鄉的【希格瑪花園城堡】會是一個很不錯的選擇。

有迴轉車道的噴水池，超歐風

事先看過網路上一些評價，就已經知道這家民宿在造景上花了很多心思，一到現場果然沒有失望。

畫面中央的小亭子晚上更漂亮，等等還有照片。

根據民宿主人的敘述，男主人為了圓女主人的夢，自學建築軟體把女主人夢想中的家繪製出來，而因為他們是因為統計學而結緣，因此將這座城堡取名「SIGMA」。而民宿中的每棟建築，也都以希臘字母命名 ── 珈瑪堡 GAMMA、蓓塔堡 BETA。整個園區充滿歐洲的氣息，很難想像這個地方離台北市才一個多小時的距離。

（無雷）【復仇者聯盟：終局之戰】觀後感

　
網路上一面倒對這部電影的好評，許多不熟漫威電影的朋友也躍躍欲試想要跟個風，但作為一個會不定期追蹤漫威電影和影評，對鋼鐵人、美國隊長還算了解但對雷神、浩克不是很熟悉的普通觀影者來說，我看完的感受是這樣：
　
１）如果你對於漫威主要角色的劇情、過去成就和內心糾結不太了解，我不太建議你去看。這部片就如某位 YOUTUBER 所說的：【終局之戰】很大一部分其實是在執行「粉絲服務」——他花了很長時間在解釋過去電影裡沒有交代完的細節、彌補角色在過去劇情中的遺憾，如果這些你都不熟悉，會很容易邊看邊狐疑「這裡為什麼突然冒出來這段劇情」，在別人感動落淚時覺得莫名其妙。
　

囧星人，盼你東山再起，stand by you

看到囧星人在宣布自己要淡出，雖然我稱不上他的鐵粉，但也默默的感到哀傷。
　　
不到一年前，囧星人是台灣第一個在募資平台上名利雙收的 YouTuber，不但搶佔先機在 Pressplay 平台獲得單月贊助額超過 200,000，更受到各大平面跟電子媒體追捧，也出書分享個人成功經驗。一時之間，無人不知無人不曉，開了台灣自媒體不靠業配也能成功賺到錢的先例，給了無數年輕人希望。
　

【如此人生】書評暨讀後感：我覺得自己是個「壞人」，雖然不是作者本意

【得到】app 最近有篇專欄，提到資本主義最大的敵人未必是傳統上認為的工人階級，而是在資本主義下的既得利益者的下一代，所謂的「白左」（白人左派份子）。這群人一方面為自己的智識、資源、優渥生活感到慶幸，二方面卻又為社會不公感到歉疚，而熱心於「導正現況」，因此是最有可能顛覆資本主義社會的「不穩定因素」。

但我不是個左派 —— 我對所謂的「社會議題」通常保持著不特別關注、也不完全冷感的距離—— 社交媒體上關注一下，偶爾轉發，心中默默選擇一個立場，但很少直截了當地對某個議題發表論點，也幾乎沒有特別去參加哪場遊行。

而且有時候內心甚至覺得，那些一直搞社會運動，沒事在街頭上抗爭的人真的太閒了，「自己被利用了都不知道」。現在要我回想是哪些議題？已經想不起來了，但我就是個這樣多數時間關心家人、自己遠勝於社會大環境的人

但林立青這本【如此人生】明明只是用很平實的語言具體陳述台灣一群沒有學歷、工作極度沒有保障的基層勞工，究竟是怎麼在夾縫中求存的故事，卻讓我開始除了反思自己究竟有多麽（原先並沒能意識到）地「幸福」之外，同時也為自己在經濟、社會資源、物質上的優越感到一絲愧疚：

一方面還有好多想要的東西沒能拿到，覺得不滿足；

另一方面又覺得其實自己擁有的很多，卻沒有為他人付出多點。

這種矛盾從看完不到兩個章節就一直盤旋胸口，有點反胃，但不知道怎麼一吐為快。

平心而論，這是一本讓我邊看邊覺得很不舒服，從頭到尾內心總有個聲音要我逃開這些文字，但最後還是捨不得放下而一口氣看完的好書。誠如作者在書中所述：

「你上一次看到以台灣基層勞工為主題的文字、影視作品是什麼時候了？維士比、保力達Ｂ的廣告？」

這本【如此人生】紮紮實實地讓我看到了另外一個明明就在身邊，我卻從來沒踏入過、認真關心過的平行宇宙。

【復仇者聯盟・無限之戰】中瓦干達王國用高科技變出一張防護罩，讓外面的人靠得再近也完全看不見王國裡面發生了什麼事情。現實生活中八大行業、酒促小姐、建築工、外籍移工離我應該沒有這麼遠？但我從來沒意識到他們的世界裡正發生著什麼。當我和朋友討論著最新的相機拍攝人像有多麽迅速方便，正有老了的建築工人透過在 Line 上發送自製長輩圖以防被人遺忘「就沒工作了」；當我可以考量回憶的重要性而多加五位數的預算聘請婚禮攝影、婚禮錄影，某個鋪路工人為了一個晚上多兩千元的薪水，開始用毒品提神、最終傾家蕩產 —— 我知道這種對比差距不是我的問題，但當作者把這樣的故事呈現出來，我實在沒有辦法繼續視而不見，也對自己的慾望不再那麼「心安理得」。

我不否認自己在很多方面都是個「既得利益者」—— 家中經濟穩定、雙親健全且無不良嗜好，所以從小能在一個不需要擔心錢的環境裡好好念書；升學過程中剛好遇到政府推動「多元入學」而能用學測進入醫學系；申請上內科之後，恰逢四大科調整待遇福利，薪資跟假期都比以前的學長姐多很多；遇到終身大事時，原本想說靠自己的積蓄搞定就好，但最後還是得到多方支援⋯⋯整體而言，我真的是個很幸運也幸福的人，也正因為如此，這本書給我的衝擊很大。但即使看完書後情緒很濃烈，面對這種「社會性問題」，我其實還是不知道自己能做些什麼⋯⋯

每次看到賣大誌雜誌（Big Issue）的街友都買一本？

在忠孝復興看到推輪椅的銷售組跟他們買條口香糖或仙渣餅？

但這樣有辦法根本解決這些社會底層弱勢族群的問題嗎？還是說其實我根本就沒有必要顧慮這麼多，先讓他們賺到實際的利潤，換取下一餐的便當就好了？

林立青苦笑說，他寫這些故事好像寫懺悔錄，寫出來卻不能改變什麼，但他還是希望藉由他的書寫，讓各界反思，台灣社會是否能給這些人更多選擇，過好一點生活。（中央廣播電台專訪，原網址）

有個故事是說某個科學家（還是哲學家？）小時候在海邊看到因為退潮而留在海灘上，預計不久就會被曬死的海星，所以彎下腰來一隻一隻把他們送回海裡。大人見狀就問他：

這麼多海星，你一隻一隻丟回去也救不了十分之一，搞不好下次漲潮他們還是會被沖上來，這麼做又有什麼意義呢？

小孩回道：

或許能拯救到的海星很少，但對於活下來那隻來說，我做的事情就有意義

這本【如此人生】做到的，也許正是要啟動我們成為一個「更好的人」，學習用不同角度看台灣的契機吧！下一次又要花錢出國旅遊、買更好的攝影設備時，我應該會被自己的良知提醒「還有很多值得關注的角落，金錢有不同的去處」。作為一個相信個人努力才能成就一切而非依靠政府照顧，自己覺得自己應該是「偏右派」的人，我推薦這本【如此人生】給每個曾經，或正在覺得自己還沒過上理想生活的人，我們會對工作、家庭、教育、社會現實等不同議題都有所啟發的。

博客來連結：https://www.books.com.tw/products/0010793607

紐西蘭自助旅行 ── 駕駛新手必讀！自駕的十條經驗談

前言：何謂新手？

既然說是給新手的建議，文章開始之前我們當然要來明確註明一下「這篇文章主要是適合誰看的」。

以我的狀況來說，因為住在大台北地區大眾交通很方便，加上工作的地方距離租屋處也只有10分鐘的路程，所以七年前考到駕照之後一直放著沒用。雖然去年12月從沖繩回來之後，在半年內年內完成了駕訓班八堂課的路駕課程，以及出國前在哥哥陪伴下實際上路兩次，但對自己路邊停車、倒車入庫，以及單獨駕駛都未有百分之百的把握。

我是在這樣的情況下開始在紐西蘭開車的；如果你/妳和我有類似的情形，這篇文章就是你的了（笑）。

建議一、慎重考慮是否真有需要自駕

其實這次出國前，家人考量我和太太駕駛的經驗，本來比較希望我們跟團。但考量到下面幾點，我們最後還是選擇冒點小風險自己開車：

Ａ：我是攝影狂

如果跟團，很多特殊的景點要麽捨棄，要麼只能在大多數人可以接受的時間（白天）去，要想拍到晨昏甚至夜晚的照片？難上加難 —— 可偏偏許多美麗的風景照片都是在曙暮時刻、藍色時段拍出來的呀！而且一旦跟團，在一個景點停留的時間就很有限，很難慢慢構圖、慢慢思考，就像之前在英國柯茲窩小鎮其中之一的 Bibury 一樣，明明想要多拍一段時間，但卻只停留了三十分鐘，徒留遺憾。

Bibury：這麼美麗的地方，居然三十分鐘就得離開，太可惜了。

所以考量到想要好好拍、慢慢拍，我們選擇了自駕。具體實例是：在 Mt. Cook 庫克山國家公園內，大多數人 3 到 4 小時可以走完的步道「Hooker Valley Track」整整待了 7 小時才離開（笑），而且還覺得不夠呢！

紐西蘭處處美景，愛拍照的人一定要保留「機動性」才會過癮

Ｂ出遊時希望在作息上保有自己的節奏

包括什麼時候吃早餐、什麼時候出發、什麼時候想睡覺等等。如果跟團就不太能自由決定了，如果你看重旅程中作息的「自由度」勝過於「安全感」，那自駕也會比較適合你。

Ｃ希望行程安排保有彈性

一旦跟團，行程就幾乎不會有變動了，但像我們這次自己開車，因為在福克斯冰河健行（Fox Glacier）不過癮，到了庫克山區決定再臨時「加碼」走一趟塔斯曼冰河（Tasman Glacier），結果成為本次旅程最難忘也最值得的回憶。

冰河之美，讓人走了兩次還意猶未盡

綜合以上三點，事後證明我們選擇自駕是正確的；但如果你沒有以上需求，其實不一定要選擇自駕。要記得，自駕意味著遇到問題都要自己解決、遇到困難心理要快速調適，所以除了對語言能力（英文）有一定要求，平日面對風險和不穩定性的經驗也很需要評估。

建議二、把航空公司提供的駕駛須知影片看完

網路上有很多右駕、紐西蘭自駕的資訊就不贅述了，我覺得很貼心的是紐西蘭航空準備了很多駕駛須知影片，如果你剛好也是搭乘從今年 11 月開始能夠從台北直飛奧克蘭的紐西蘭航空，可以善用時間在飛機上好好看個兩三遍。

順帶一提，紐西蘭航空的「飛行安全影片」是我看過最「酷」的飛安影片，來回程總共播放了 4 次（兩次國際線、兩次國內線）我全部都自願認真地看完了，非常推薦給大家觀賞。

建議三、預留「Google map 預估 1.5 到 2 倍」的開車時間

Google map 預估的行車時間都只能當參考，千萬不要盡信

我一開始安排行程時，都是用 Google map 預估的時間來估算當天開車會開多久，結果，事實真的不是憨人想的那麼簡單阿！

「理想」的行車時間，實際上完全不那回事

自駕不比搭大眾交通，坐上去一路到底；開車中途要休息、要停下來拍照、遇到下雨要放慢速度、路況不熟悉又剛好沒網路可能會走錯路⋯⋯

對，雖然紐西蘭城鎮之間路就那麼幾條，但我們從 Wanaka 開到 Fox Glacier 時在 Haast 小鎮還真的轉錯彎，加上剛好位於沒有網路的路段，而我們又自作聰明想說：

路這麼大條，總不會開錯吧！

結果 3 小時的路程整整開了 7 小時，白天開到晚上，超想哭。

另一個實例是：我們倒數第三天從 Tekapo 開回 Queenstown，早上九點準時出發，原本想說預留 5 個小時參加下午兩點出發的農場參觀行程應該「綽綽有餘」 —— 結果不知道為什麼即使已經覺得「開的很順」了，三小時的路還是被我們開到了五個多小時，加上皇后鎮市區內不好停車，兩人都抵達 Real Journey 集合地點時船已經開走了，只好加價改晚上六點的另一個 Tour。

紐西蘭雖然長、直路很多，但蜿蜒狹窄的山路也不少

總而言之，Google map 的預估時間絕對都只能參考。15 天的經驗告訴我們，一天排最多「Google map 預估 3 個小時的開車時間（ 4、5 小時）」個人認為是比較理想的，而且最好能和同行者分擔開車的任務。畢竟難得出國一趟，白天一直開車也是很辛苦的。

建議四、後照鏡有車子逼近、按喇叭？讓他過！

後照鏡看到有車逼近？讓他過～

「Traffic behind you? Let it pass!」（紐國路邊標語）

紐西蘭城鎮間的路大多是單線道，新手開車速度比較慢，常一不小心就讓後方大排長龍。如果是在相對平坦、視線較好的路段，大多數車輛會選擇直接超車；但如果是狹窄多彎的山路（例如 Cromwell 到 Queenstown ）沒辦法直接超車或者地上劃有黃線根本不准超車的路段，我們就很容易被按喇叭，而這時候如果一緊張卻又因為路況不敢加速，就很容易讓自己壓力很大。

箭頭所指的這段路在 google map 上看起來還好，但實際上又窄、彎道又多

好在這類路段通常都會有「臨時的路肩」讓我們短暫停車讓道。因此如果發現後方開始累積車輛（尤其是大車），可以自己或請坐在副駕駛座的人看遠一點，一旦發現左側有可以臨停的路肩，就趕快車速放慢、打左轉方向燈、滑行至路肩、停止、讓人家先過。

另外，我發現在紐西蘭還滿常被按喇叭的，後來我都告訴自己「放輕鬆，把它當作一種溝通管道」即可。別覺得是自己有什麼問題而越開越慌，安全第一。

可以暫停的路肩到處都是，被按喇叭真的不用擔心

巍峨的南島第一高峰庫克山——真的很難讓人不停下來多拍幾張照片

建議五、圓環規則真的要很熟！

以我們這次的活動範圍為例（皇后鎮 → Te Anau → Wanaka → Fox Glacier → Wanaka → Mt. Cook → Tekapo → Queenstown），我發現相對於台北市，紐西蘭「單純的十字路口」真的非常非常少，取而代之的是逆時針通行的小圓環。剛開始上路時會很容易不知道什麼時候開打方向燈、要觀察哪方面來車（正確作法：一律讓右側來車先行），以及該從哪一個出口離開圓環，所以除了準備好車用手機架，讓自己可以時不時掃一眼導航地圖之外，副駕駛座的人也很重要要幫忙看路。

順帶一提：Google map 導航經過圓環前常會告訴我們：

「從第Ｘ個出口下交流道」

但對我來說，「交流道」是在高速公路才會出現的概念，所以剛開始常常會很混亂。但只要自己先用眼睛確認過接下來要怎麼走，通常就可以解除這類焦慮。

建議六、很多路段會沒有網路！導航要預先設定好

預先設定好導航，就不怕中途網路連不上了

紐西蘭很多路段不要說沒有 Wifi，連當地電信的 4G 網路都連接不上。在這種情況下雖然 Google map 能夠標示當前位置（GPS靠的是衛星定位，不需要網路），但就不會有任何導航了。如果是一路通到底的路段還好，但在沒有的情況下如果沒有導航，開錯路也不會有機器提醒你要回轉，若剛好兩人都沒注意到，真的會開錯路（如上述）。

所以我們後來的做法是，假設我們今天要從 Tekapo 開回 Queenstown（如上圖），中途預計停留在 Omarama 稍事休息，就會把一個人的手機先在有網路的地方定位在終點 Queenstown，一個人訂在中間站 Omarama。這樣萬一一個人的手機失常、網路掛掉，或者發生任何意外，至少我們可以確保手機能幫我們平安導航到下一個有網路的地方。

順帶一提，紐西蘭 free Wifi 區域極少，連飯店提供的常常都有流量限制（2GB），他們是真正用行動在提醒旅客「多看風景、少用手機」。

建議七、有廁所就要上，有油就要加

在台灣待久了，真的很難想像在紐西蘭每隔 100 多公里才會有加油站，如果你是那種悠遊卡用到沒錢才會加值、油錶快要見底才去加油的人，可能在紐西蘭要稍微調整一下。

當然，每一個小時到一個半小時休息一次也是紐西蘭官方反覆提醒的事情，不再贅述。

建議八、加油時若要刷 Visa 金融卡（Debit 卡），記得選擇「CREDIT」（信用卡）而非「Saving」（儲蓄）

紐西蘭加油常常需要自助，若使用的是有多少錢在戶頭才能刷多少的 Visa 金融卡（Debit 卡），在機器上記得選擇「CREDIT」（信用卡）而非「Saving」，不然會交易失敗。

建議九、沒有速限不代表可以開很快

紐西蘭很多路很直很寬又沒有速限（例如 Mt. Cook 到 Tekapo），很容易油門輕輕踩就飆破時速 100 公里。但是，很寬很直，並不代表路很平。就這次經驗，我個人覺得紐西蘭的柏油路常常鋪得沒有很平整，比大台北區的路顛簸許多，輪胎壓過去常常會有「殺殺殺」的聲音，在不少路段上速度一快還會讓人有方向盤開始「飄」的感覺。

除了在接近皇后鎮機場的一段快速道路很明顯比較平坦（輪胎壓過去沒什麼聲響，就是覺得「很順」），旅程中時速超過 100 公里時，我常常覺得本次租用的 Toyota Corolla 會開始些許的晃動，特別在經過小坑洞時更為明顯。因此我覺得除非有十足把握、完全沒有來車、視野能見度極高（沒有上坡、下坡導致看不見對側來車）、且目視路面平坦，千萬不要因為沒有速限，就隨意讓車速超過 100 公里。

再怎麼說，在長直路段加速也只能多爭取一點點的時間，但萬一因為一個沒能注意到的小坑洞導致車子失控那可就划不來了。

此外，速限標示，Give way（要先讓前車通行）、STOP（規定一定要停下來）、黃線（禁止超車）的設置也都有其意義，作為外來訪客，千萬不要挑戰當地專業者的智慧。

黃色標示：前方道路變窄；藍色標示：我方可先行

紅色圓圈標示：前方橋樑由對方先行，我方需讓道

建議十. 車子遇到問題，馬上聯繫租車公司

自駕難免意外，全險保我平安

最後，萬一車子真的遇到問題，請馬上聯繫租車公司，不要硬拚自己處理！我們這次跟 Apex 租車，在 Te Anau 一早發現擋風玻璃居然疑似被石頭砸了一個裂縫！連雨刷都報銷了，嚇得我和太太一身冷汗。幸好，聯繫租車公司後，對方確認我們有保全險（很重要），二話不說就請我們把車開回皇后鎮機場的營業所，換一台新車直接開走。這點，真的要給 Apex 鼓鼓掌！

其他

其他右駕常見的特殊點——左轉小彎，右轉大彎；行車要靠左（Keep Left! Keep Left! Keep Left!）、方向燈桿和雨刷桿的方向恰好相反，也很值得注意。而無論左、右駕都很重要的安全習慣 —— 不要在後座有包包的情況下離開車子（紐西蘭治安極好，但不代表沒有小偷）；幫自己準備一條抹布（早上常常需要擦車，半夜下雨、下雪、甚至結霜，這趟 17 天的旅程通通遇到過）；先弄清楚 Defogging（除霧）功能怎麼使用（濕冷的雨天進入車子，人呼出的熱氣會在擋風玻璃上形成一層霧屏蔽視線，非常危險！）；下坡路段換手排慢速檔，不要一直踩煞車等等，也應該在出發前跟常開車的老司機們討教一番。

最後，說幾個 Toyota Corolla 車的小細節：我們這次租的四門版本，後車廂放兩個 29 吋行李箱幾乎就剛剛好了，所以如果三個人以上自助行，可能還是要建議租大一點的車款；此外，倒車時發現倒車顯影霧霧的想擦一下鏡頭，其位置在後車廂開關的左邊（如下圖），抹一下就乾淨了，

（紅色箭頭）Corolla 車款的倒車鏡頭位置

以上是我個人作為駕駛新手，總結在紐西蘭開車 15 天的經驗分享，希望對準備出發享受紐國美景的你有所幫助。

紐西蘭的美用照片表達不到1%，請大家一定要親身體驗！

紐西蘭自助旅行系列文章：

塔斯曼冰河直升機健行（Tasman Glacier Heli-hike）：紐西蘭庫克山自助旅遊必訪，行程再滿都要排