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2017年9月15日 星期五

【好文轉譯】住院醫師教學心法:當對象不再是小孩子,我們該如何調整教學方式?(What Do We Know About Adult Learners?)  

圖片來源:https://resident360.nejm.org/content_items/1969

前言:好的老師不會是 PPT 做最好、最能口若懸河、最幽默風趣吸引注意力的,而是能夠啟發學生好奇心、創造舒適學習環境,以及知道什麼時候該支援、什麼時候該放手的老師。所以,當我們自己變成老師,也要記得學生到底想要什麼樣的學習感受。
 
具體而言,要想達到以上三個效果,有以下三點建議——連結經驗、鼓勵參與、營造環境:
 

2017年9月13日 星期三

【病歷寫作】SOAP 法:Progress Note 的 Goal 書寫教學(含範例)




作者:台北市立萬芳醫院內科部 李宣澤
以終為始(begin with the end in mind)  by 史蒂芬・柯维
目標管理的最大好處是,它使管理者能夠控制他們自己的成績。這種自我控制可以成為更強烈的動力,推動他盡最大的力量把工作做好。—— 巴納德



每個病人住院,我們都該設定他在這次住院中要達成的治療目標(Goal);唯有這樣,我們才知道什麼時候該讓病人出院。


Goal 要怎麼設定呢?我們先來看一種常見的錯誤示範:假設一個 NSTEMI 合併心臟衰竭、休克的病人住院,治療目標設定成:


  1. weaning ventilator
  2. keep vital sign stable
  3. Treat NSTEMI


覺得這個目標怎麼樣?

應該很籠統吧!vital sign stable,什麼叫vital sign stable ? 如果說是 normal range,那如果病人本來跳心房顫動呢?再來,「Treat NSTEMI」?心肌梗塞吃藥理論上是要吃一輩子的,那怎樣算是「Treat」呢?上述三者,除了 weaning ventilator 有一很明確的切點可以作為判斷依據之外,另外兩個頂多算是治療方針,但絕對不是「目標」。

很可惜地,許多人的 Progress Note 都充滿這種「無法執行的目標」。

換一個情境,從體溫來看,肺炎(pneumonia)住院的病人,常常被設定一個目標是「no fever」。好,即使發燒有很明確的「體溫超過 38.3 攝氏度」的共識,但如果「no fever 一天」夠嗎?兩天呢?如果退燒之後又燒起來,算不算「no fever」

細問幾番,我們很快可以發現這樣設定目標是行不通的,我們得重新思考才行。但 Goal 的重要性在哪?太重要了!因為這樣我們才能判斷病人可不可以出院。

我在萬芳第一個月的時候跟的是胸腔科醫師,當時就注意到一件很有趣的事,過去我從見、實習乃至 PGY ,基本都在按照主治醫師的 order 做事 —— 主治說出院,我們就今辦明出;主治醫師說再觀察一天,我們就 Hold 出院 —— 可是我們有沒有想過:

主治醫師是怎麼判定這個病人能不能出院的?他的標準是什麼?

就像工廠出貨,是怎麼判斷這貨物有沒有符合 iso 9001的標準可以出貨;如果將病人視為一一個一個有「專案」,而每個專案都有自己要達成的目標,我們就可以把工商業常用的設定目標的「SMART」法則,套用在我們治病救人上了。


2017年9月12日 星期二

【病歷寫作】SOAP 法:Progress Note 的 Objective 書寫教學(含範例)




作者:台北市立萬芳醫院內科部 李宣澤


前言:SOAP 法中,Objective 的精神?



引用 Jacobs Lee (2009). "Interview with Lawrence Weed, MD—The Father of the Problem-Oriented Medical Record Looks Ahead" 的說明,SOAP法中的「Objective」應該紀錄的內容為:

......includes information that the healthcare provider observes or measures from the patient's current presentation, including 1) Vital signs and measurements, such as weight. 2) Findings from physical examinations, including basic systems of cardiac and respiratory, the affected systems, possible involvement of other systems, pertinent normal findings and abnormalities. and 3) Results from laboratory and other diagnostic tests already completed.

換句話說,就是要將我們評估病人的四大面向 ──

  1. 病史詢問(History)
  2. 理學檢查(PE)
  3. 實驗報告(Lab)
  4. 影像學及其他檢查(Image and other exams)

後三項「相對客觀」的檢查結果清晰、有條理、有邏輯地呈現出來,作為評估當前問題(Active problem)的有效證據,最終幫助我們制定診斷、治療計畫。

可惜,臨床上我們常常看到醫師在書寫  Objective 時,只是例行性地貼上當天的生命徵象、帶入前一天的理學檢查結果,最後貼上雜亂無章的實驗室報告,例如:

呼吸:24 次/分鐘 , 血壓:148/51 mmHg , SPO2:100 % , 脈搏:102 次/分鐘 , 疼痛:(0)面部表情安適|(0)無身體動作|(0)對於評估者的被動運動沒有阻力|(0)有呼吸器-呼吸器沒有alarm、呼吸器運作順利
GCS: E3V2M5 drowsy, and disoriented.
General-looking: ill looking
HEENT: mildly injected throat, ear drum intact, hoarseness
Heart: no murmur, regular heart beat
Chest : bilateral coarse breathing sound
Abdomen: flat and soft, hypoactive bowel sound
Extremitis: warm, freely movable
urinary incontinence
2017/08/29 16:23=174 mg/dl , 2017/08/29 10:24=218 mg/dl , 2017/08/29 07:09=187 mg/dl , 2017/08/28 20:30=317 mg/dl , 2017/08/28 16:27=212 mg/dl 

須知像這樣的 Objective,對於佐證我們去評估 Active problem 幾乎毫無幫助,而閱讀/接班者也很容易讀得一頭霧水,就像流水帳的日記一樣 ── 而通常這樣書寫 Objective 的醫師,我們會發現,他會自己覺得真正「關鍵的證據」填寫在 Assessment 欄位處,結果就是 Assessment 處滿滿滿,而 Objective 每天都在重複沒辦法給出有用資訊的生命徵象和 PE。

我個人非常非常非常反對這樣書寫,因為 Objective (客觀的檢查報告)、 Assessment (主觀的對問題的評估)不分清楚,很容易在閱讀者腦中造成資訊類別的混亂,降低理解效率。因此,本篇文章將分享我個人遵循 SOAP 精神,在 Progress note 中將  Objective 分為「三大區塊」的病歷寫作方法:

  1. 獨立項目區
    • 生命徵象
    • 特殊報告
    • 特殊藥物
  2. 時序進展區
  3. 檢驗表格區


接下來,將針對三個區塊分項說明。


2017年9月10日 星期日

自己查房,到床邊忘東忘西?五字訣「醫生管吃藥」,評估病人有邏輯!




作者:台北市立萬芳醫院內科部 李宣澤 (last updated:170717)


首先,要謝謝大家對【Clerk 在病房要幹嘛?】一文的支持、轉貼,讓原本很多我接觸不到的、非北萬雙體系的學弟妹也能夠看到這篇文章。而這篇文章推出 18 小時之後的今天,我收到了一封私訊,他問了一個相信是很多人看完文章共同的疑惑,所以特別貼上來再跟大家討論討論。

問題是這樣的:

我知道自己先看過病人很重要,但我常常到了 Bedside 不知道要問什麼,跟病人、家屬閒聊了二十多分鐘也沒抓到重點,要怎麼改善呢?

隨著我們經驗越來越豐富,自然能夠用越來越少的問題得到足夠的資訊;但剛進醫院時,難免有「書讀很多但不知道怎麼用來解決現實問題」的「連結困境」,這時我們就需要一套類似檢查清單(Checklist)的機制,來幫我們「掃描」病人的基本狀態。

換句話說,作為新人,我們應該先求「不漏」再求「效率」。

但這張清單太長也不行,畢竟每天拿一張 A4 給病人重新問一次 Review of System 也是滿怪的,家屬可能會以為我們不懂得查電子病歷,或者在做身家調查哩!經過搜尋過去一年半的臨床筆記加上修訂,我把床邊評估的各個項目簡化成一個符合臨床畫面,好用好記的五字口訣 ——


醫 生 管 吃 藥


很好記吧!醫生本來就要管病人吃不吃藥,所以口訣本身很容易聯想回來。但這五個字分別代表什麼意義呢?我們一個一個來研究:

2017年9月8日 星期五

Clerk 在病房要幹嘛?一張表格「三個方向+目標」,今天起從「路障」變贏家




作者:台北市立萬芳醫院內科部 李宣澤



設計理念:拒絕當路障!!!



今天我想要來跟大家分享一張表格:一張具體分享 Clerk / Intern 在病房每天力行要做些什麼事情的清單。

誠如一位優秀的學弟在臉書上提到

Clerk / Intern 因為臨床經驗不足,加上知識還沒有整合起來,所以每天光是要搞懂學長姐在講些什麼,在做些什麼,就已經很吃力,遑論還要自己去對病人作出評估

這是個很殘酷的現實,也是很多住院醫師認為既然 Clerk / Intern 沒辦法成為「即戰力」,乾脆放他們輕鬆自己做所有的事情,但最後一邊忙死一邊沒學到,造成雙輸。所以我認為,在Clerk / Intern 這個階段,一定要搞清楚來病房最基礎該做的事情有哪些,然後從完成這些基礎任務之後再往後延伸,就像先打完木人才能敲史萊姆一樣。

因此,這張表格旨在提供 Clerk / Intern 一個每日行程的方針。你可以在文末找到連結,直接下載夾在版夾裡每日檢視,或者根據自己的習慣跟期待略作修改。