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2017年10月11日 星期三

病人發燒要問診?感染症(Infection)分類速記口訣,考 OSCE 必讀




作者:李宣澤(台北市立萬芳醫院內科部)


讀抗生素,常常要從細菌的種類和感染部位學起,但每次要把常見感染部位背起來的時候,都會看到類似下方這張讓人眼花撩亂的圖表⋯⋯



落東落西嗎?我也是。所以我發明了一個 14 字口訣:

「三道三層一個腦,洞洞好多真傷心

這口訣可以納入常見至少 90% 以上的常見感染部位,對於處理住院病人堪用有餘。但到底是是什麼意思呢?


2017年10月5日 星期四

2017年9月21日 星期四

「MY HEART FAILS」記不住?試試中文+漫畫版的心臟衰竭急性惡化口訣吧!



作者:萬芳醫院內科部 李宣澤





創作緣由:有些口訣,實在記不住⋯⋯


「MY HEART FAILS」一直是學長姊教育我們用來記憶心臟衰竭急性惡化因子的口訣,理論上這個能直接讓人聯想到心臟衰竭的口訣應該不會太難記才是,但我發現實際應用時還是很卡:

原因我認為至少有以下三重障礙:


  1. 第一重:英語畢竟不是我們的母語,要從單一的英文單字聯想到辭彙,需要記憶力
  2. 第二重:記住第一個字母不代表有用,因為可聯想的詞語眾多。例如:E 可以代表 Electrolyte imbalance,但也可能是 Encephalopathy、Endotracheal tube intubation,甚至 Epilepsy ‧一旦多背幾個類似的口訣,就很容易搞混了
  3. 第三重:這個口訣可以幫助我們想像到「心衰竭」,但除此之外沒有其他的畫面(情境)幫助記憶了。導致 MYocardial infarction、Hypertension、Electrolyte imbalance ⋯⋯等項目終歸只能流於死背,造就第三重障礙。

要突破這三重困境,我覺得要從我們的母語(中文)重新出發,並且建立情境和故事,最好每個項目都在這個故事中有角色,這樣一旦把故事記住,項目也就記清楚了。


所以,改良後的口訣是什麼呢?

老奶奶不乖,心衰入院頻率太高
水電工嘆「甲賽」,
伸伸懶腰繼續幹。

至於是什麼意思?我們一起來看看。

2017年9月15日 星期五

【好文轉譯】住院醫師教學心法:當對象不再是小孩子,我們該如何調整教學方式?(What Do We Know About Adult Learners?)  

圖片來源:https://resident360.nejm.org/content_items/1969

前言:好的老師不會是 PPT 做最好、最能口若懸河、最幽默風趣吸引注意力的,而是能夠啟發學生好奇心、創造舒適學習環境,以及知道什麼時候該支援、什麼時候該放手的老師。所以,當我們自己變成老師,也要記得學生到底想要什麼樣的學習感受。
 
具體而言,要想達到以上三個效果,有以下三點建議——連結經驗、鼓勵參與、營造環境:
 

2017年9月13日 星期三

【病歷寫作】SOAP 法:Progress Note 的 Goal 書寫教學(含範例)




作者:台北市立萬芳醫院內科部 李宣澤
以終為始(begin with the end in mind)  by 史蒂芬・柯维
目標管理的最大好處是,它使管理者能夠控制他們自己的成績。這種自我控制可以成為更強烈的動力,推動他盡最大的力量把工作做好。—— 巴納德



每個病人住院,我們都該設定他在這次住院中要達成的治療目標(Goal);唯有這樣,我們才知道什麼時候該讓病人出院。


Goal 要怎麼設定呢?我們先來看一種常見的錯誤示範:假設一個 NSTEMI 合併心臟衰竭、休克的病人住院,治療目標設定成:


  1. weaning ventilator
  2. keep vital sign stable
  3. Treat NSTEMI


覺得這個目標怎麼樣?

應該很籠統吧!vital sign stable,什麼叫vital sign stable ? 如果說是 normal range,那如果病人本來跳心房顫動呢?再來,「Treat NSTEMI」?心肌梗塞吃藥理論上是要吃一輩子的,那怎樣算是「Treat」呢?上述三者,除了 weaning ventilator 有一很明確的切點可以作為判斷依據之外,另外兩個頂多算是治療方針,但絕對不是「目標」。

很可惜地,許多人的 Progress Note 都充滿這種「無法執行的目標」。

換一個情境,從體溫來看,肺炎(pneumonia)住院的病人,常常被設定一個目標是「no fever」。好,即使發燒有很明確的「體溫超過 38.3 攝氏度」的共識,但如果「no fever 一天」夠嗎?兩天呢?如果退燒之後又燒起來,算不算「no fever」

細問幾番,我們很快可以發現這樣設定目標是行不通的,我們得重新思考才行。但 Goal 的重要性在哪?太重要了!因為這樣我們才能判斷病人可不可以出院。

我在萬芳第一個月的時候跟的是胸腔科醫師,當時就注意到一件很有趣的事,過去我從見、實習乃至 PGY ,基本都在按照主治醫師的 order 做事 —— 主治說出院,我們就今辦明出;主治醫師說再觀察一天,我們就 Hold 出院 —— 可是我們有沒有想過:

主治醫師是怎麼判定這個病人能不能出院的?他的標準是什麼?

就像工廠出貨,是怎麼判斷這貨物有沒有符合 iso 9001的標準可以出貨;如果將病人視為一一個一個有「專案」,而每個專案都有自己要達成的目標,我們就可以把工商業常用的設定目標的「SMART」法則,套用在我們治病救人上了。