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2017年9月2日 星期六

今天起五點準時下班?你需要「行動導向的病房筆記術」(Action-oriented note taking on ward round)



作者:李宣澤(台北市立萬芳醫院內科部住院醫師)


更新紀錄:170914 20:12 更新「用印表機讓用過的表單煥然一新」(Q&A 區 A3)


首先,感謝電腦玩物站長異塵行者(Esor)對於筆記術的鑽研,如果沒有他,就不會有今天這篇文章的誕生,再次感謝。



前言:為什麼要學「行動導向的病房筆記術」?


在學筆記之前,我們應該先自問一個問題 —— 怎樣算合格/安全的住院醫師?

統合各家說法以及前輩的經驗,至少有以下四個步驟:

1. 記得並完成上級交代的任務(by order)

2. 主動發現問題並且向上級回報

3. 主動發現問題、處理並積極追蹤

4. 主動發現問題、處理並積極追蹤,並將這過程中跳出的問題、思考作為學習的題材,促進自我成長

  
但跨過這四個階段時,根據經驗的多寡,常遇到以下這些問題:

1. 主治醫師交代的事情丟三落四,或者記下來但提取沒有章法,浪費時間

2. 每天把工作希哩呼嚕處理完一通之後(像打地鼠一樣)因為沒有留下「麵包屑」,回頭來看也不知道自己哪裡需要改善,結果總是等待主治醫師或上級提醒,落於被動

3 主動發現問題,也做出了處理,但卻沒有有效的方式提醒自己後需要追蹤,造成檢驗或檢查開了但沒有人去看,之後突然才有機會想起來

例如:看到低血鈉想起來要驗尿鈉,但因為不是馬上開馬上留到,隔天就忘記了;如果病人的血那後續也恢復正常之後,追蹤的「引子」就更沒有了,造成人力以及醫療資源的浪費
  
要想在忙碌的工作當中解決上述三個問題,我們需要一套有效的「行動導向」的筆記技術:不只是將上級醫師交代的事情還有最近的病人資料了「記下來」而已,還要讓這份行動筆記隨著病人的進展來迭代和進化,完成商業上的「PDCA循環」,這樣才能夠在有效地隨時掌握病人的現況,並且知道下一步要幹什麼,不管在寫病歷、交班都會順利很多。
 
那,這一份筆記必須要有什麼樣的架構呢?跟一般常用的、直接印出來就可以抄抄寫寫的病人清單有什麼不同呢?


如果以「時間軸」來分,要兼顧過去、現在、未來

  • 過去:近日發生的重大事件、檢驗資料,使用中跟本次住院目標直接相關的特殊藥物
  • 現在:留下足夠的空格,紀錄查房會記錄到的狀況,以及之前開立的檢查在今天的報告
  • 未來:利用方框格提醒自己未來有哪些報告要追的時間

而如果以「目的」來區分,要兼顧查找、紀錄、更新:

  • 查找:病人狀態,近期重要事件與數據,作出的診斷和已不需再注意的問題
  • 紀錄:查房「當下」時想要做的事情,以及「後續」待安排的事項或追蹤
  • 更新:安排的事情完成或報告出來後,能夠方便快速資料的修改

最後,這份筆記也應留下部分空間——我通常使用不會影響文件內容的「頁首」——作為「備註欄」,寫上該病房工作時常會與會需要用到的電話號碼、員工編號等等,讓臨時需要時不用再去查找,增進工作效率。

換句話說,我們應該讓這份行動筆記成為機師的儀表板、總司令的沙盤一樣,幫助我們在最短時間內掌握病人從什麼地方來,該往什麼方向去。基於上的精神,我設計了一款便於攜帶、成本低、容易學習與複製的紙本表單,搭配百樂的擦擦筆使用,大大有效地提升了我在加護病房的工作效率,在此就跟大家分享一下如何使用吧!


檔案連結

請加入「內化之路」臉書社團查找「檔案區」下載,有方便攜帶不怕跑格式的 pdf 版本以及,開源(可針對需求自行修改)的 Word 版本。文中會再次附上連結,所以不急著下載也沒關係。





使用教學


分區教學:左上、左下、右上、右下與頁首區的功能



表單的左上方是病人基本資歷料區、Active problem 和 Underlying / Inactive problem區。書寫的要點是隨時思考、更新病人當前處理的要點有哪些,而哪些又是已經緩解不需關注,或者可以晚點處理的次要問題。

而能否適時地調整內容,就是一個住院醫師能否「分辨優先順序」的體現。

如果你是個想把病人所有問題在這次住院通通一次解決的完美主義者,在寫這塊時一定會發現 Active 滿到寫不下,但  Underlying / Inactive problem 空空如也,如此就不難理解,為什麼每天都忙到不行,卻被主治醫師ㄉㄧㄤ 說「抓不到重點」了!



表單的左下方是特殊治療區與近期事件區。特殊治療區可以註記病人正使用是否使用著抗生素、特殊藥物(利尿劑、化療藥)、呼吸器、甚至是升壓藥。由於這些治療手段對跟病人的主診斷和治療目標密切相關,我們特別獨立出來有助於快速掌握病人的狀況。具體書寫方式如:

Piperacillin/Tazobactum 4.5g Q8H IVD 8/19-
Ceftriaxone 500mg Q8H PO 8/21-
BiPAP 8/19-

由於是寫給自己看的,也可以使用縮寫,例如用 TPZ Pip/Tazo 替代 Piperacillin/Tazobactum,用 LEVO 替代 Levophed pump CIVD—— 不過,別縮到自己都不認識,交班交錯就麻煩了。

而近期事件區建議按照時序性填寫,例如:

08/21] pRBC 2U transfused for Hb dropped to 7.8 =g/dL, cause pending. + Famotidine 1 tab BID, PES? 

08/22] PES suggested by GI man, but his family hesitated 

08/23] Fever up to 38.9C took place, cultures done, Abx shifted to Meropenem

協助我們回顧病人這段時間來發生哪些事情,尤其加上重大藥物、治療的時間點一定要記錄。此外,重要 Data 或檢查結果因為右上區會有表格,可要點提醒即可,不必抄滿滿。



說明如上,照填即可。兩個表格的第一欄都空著的原因,是因為每個病人需持續追蹤的項目或有不同:

I/O 表格:尿量?大便量?管路引流量?

抽血數據:感染症病人的白血球很重要,但胃出血病人可能更需要注意血紅素( Hb)。

所以第一欄空下來,讓住院醫師們依照自己需要的分類填寫。

當然,如果是偶一紀錄的數據,也未必需要設定一個分類,直接寫在當天的格子中。這樣就不會造成該分類只有一天有資料,其他時候都空空的,造成版面浪費。

例如:一個病人因為心衰竭入院,所以密切監測尿量(U/O)和總進出量(I/O),但有一天突然鼻胃管引流量大增導致尿量減少,為了交代尿量減少的前因後果,可以這樣紀錄:


同理,病人原本主要在追蹤 Hb, WBC/Neutorphil (%), BUN/CREA, Na/K,但有一天為了抽胸水而驗了 LDH, Total protein,也可以在檢驗表格區用同樣的邏輯進行註記。

進階使用技巧?可以在表格周邊寫下跟進出量相關的醫囑的筆記,例如:


如此一來,假設在 9/3 尿量突然增加,就可以很合理地推論是因為利尿劑(Furosemide)的結果;但如果沒有增加?就該考慮其他的問題了(水分從其他管道漏失?腎臟對利尿劑反應不佳?給藥時機?)



表單的右下方是「治療目標」和「未來計劃」。有了明確的目標,才知道病人什麼時候該算治療完成而可以轉病房或出院;而有了明確的目標,也才能訂定清晰的治療計劃、方針和具體步驟。很多住院醫師不知道什麼時候該讓病人家屬開始做出院準備,就是因為治療目標不明確,而導致醫療成本浪費。

在 DRG 制度鋪天蓋地襲來,健保局想方設法刪掉醫療費用的今天,與其抱怨綁手綁腳,不如多多練習訂定目標的能力,自己先學習成本管控更為實在啊!那常見的治療目標有哪些呢?又應該怎麼量化呢?

例如:一般病房因社區型肺炎入院的病人,可能會有以下治療目標:

☐ Complete empiric Levofloxacin for 7 days
☐ No fever for 3 days
☐ O2 demand back to baseline

抗生素打完治療指引建議的七天,病人又三天沒發燒了也不需要額外的氧氣供應,這樣不出院,誰適合出院?當我們把方框一個一個勾起來,沒完成的項目越來越少,就知道該是跟家屬談出院的時候了。

相反地,如果我們的框框都勾完了,病人家屬/主治醫師卻還沒打算進行出院計劃,就要去考量是不是我們的治療目標設定有問題,或者有其他「Para-medical」的考量我們沒有顧慮到。重新審視,將幫助我們下一次設定目標時更加全面、更加精準。

附帶一提:以加護病房的病人而言,常見目標通常比較一致,常見有:

☐ ETT +MV weaned(Extubation successful)成功拔管/脫離呼吸器
☐ Inotropes / Vesopressor tapered 不再需要升壓藥物了
☐ CVVH no longer needed 不再需要連續行洗腎

千萬別把加護病房病人的治療目標設定成跟一般病房一樣,就像我們不會讓病人把一般病房當安養院一住住兩百天(特殊情況⋯⋯嗯⋯⋯不在此列)。

而最最右下方的治療計畫區,可以善用項目符號,用 ☐ 和 # 代表「要完成的事項」與「持續執行的事情」,例如:

☐ Trace Heart sono report
(做完就打勾,並把結果謄在報告區或近期事件區)

# Keep Levofloxacin 750 mg QD since 08/21-

同樣地,將任務完成之後,可以擦掉並把資料改填於近期事件或近期報告區,讓我們每次一翻回清單,就馬上知道病人接下來要做什麼,而不是困惑於「這個『驗Hb』到底是開出去了?還是開了在等報告?還是⋯⋯」



頁首區就放上常用的補充資料就好了,包括常用的電話號碼和主治醫師的員工編號,需要時就不用翻來翻去或請總機轉接。


分區總覽:兼顧「過去(查找)、現在(紀錄)、未來(更新)」的設計




話說回來,是不是一定要這麼「複雜」的表單,才能把病人資料管理好呢?

當然不是,只要能達成兼顧「過去(查找)、現在(紀錄)、未來(更新)」的設計,都是好表單。今天跟大家分享的這份是我基於在加護病房時,病人複雜度較高、要追的報告較多,以及病人床數相對比較少(至多八人)的狀況而設計的。但其實我過去在一般病房時,也使用過更簡單,僅將頁面分成左右兩邊以區隔「過去/現在」以及「未來」。表單設計是為了滿足醫師的需求,不同科別、不同病房,乃至於不同主治醫師都可能帶來不同的需求,所以,這也是我提供這份表單原始檔供大家自由修改的原因。也期待未來各院、各科都有有志之士設計專屬的格式,讓新入行的實習醫師、PGY 們更快入手。

以上就是這份表單的使用教學,如果想要下載,請加入「內化之路」臉書社團查找「檔案區」下載,有方便攜帶不怕跑格式的 pdf 版本以及,開源(可針對需求自行修改)的 Word 版本。

最後是常見的 QA,如果以下五個問題沒有回答到你,可以加入我的個人臉書,或在「內化之路」臉書社團裡發問,感謝你的閱讀!


常見 QA:


Q1: 既然表單都電子化了,為什麼還要特地印出來用手寫?
Q2: 一疊清單塞在口袋不太方便,有推薦的輔助文具嗎?
Q3: 一個病人就用掉一張 A4 紙,會不會很浪費?
Q4: 有了這種特殊表單,還需要列印一張列出所有病人的「病人清單」嗎?
Q5: 寫滿但病人還沒出院,怎麼辦?



Q1: 既然表單都電子化了,為什麼還要特地印出來用手寫?

其實我以前也用過 Evernovte 和 Google Doc 管理病人資料,但過了兩年最終還是回歸「電子設計格式,紙本抄寫紀錄」的方式。為什麼呢?電子 vs 紙本的優劣在哪?

直接談電子裝置的優勢和劣勢好了(反過來就是紙本的劣勢和優勢)。

優勢:酷炫、可即時連上網路查資料、省去手抄麻煩、環保

劣勢:網路順暢度、重量、資安、複製不易、即時查閱的速度慢一些、手繪方便度、與便利貼的整合、怕摔到、成本高

綜合以上,整體來說,我認為紙本手寫還是比 iPad 更方便!



Q2: 一疊清單塞在口袋不太方便,有推薦的輔助文具嗎?

有的,板夾百樂三色擦擦筆(0.38)和各種便利貼(3M「狠黏」系列為佳)。

「板夾」讓清單方便攜帶和翻找,基於感控和成本,建議滿最便宜的就好。

百樂三色擦擦筆(0.38)」讓我們輕鬆地將完成的檢查擦除,然後把報告謄在報告區;或者輸完血後,將原本寫在任務區的「輸血 pRBC 2U」擦掉,移到近期事件區。



便利貼呢?「半透明便利貼」在右下未來區的右方標示「今天下班前要完成的事項(紅色)」,「持續追蹤的事項(黃色)」,這樣就算把清單蓋上,從外面一看就知道還有哪些事情未完成。另外,半透明便利貼也可以貼在 A4 紙下端當作「病人索引」,讓我們最短時間翻到要看的那一頁(下方有示意圖)。

此外,如果在病房工作時有固定座位,或者口袋裡就預備著便利貼,很趕的時候也可以先將代辦事項寫在「不透光的便利貼」(示意圖中深黃色者)快速紀錄,然後轉過頭立刻貼上清單 —— 這也是紙本比電子化方便的地方之一,你總不會想把 iPad 上面貼滿 3M 小黃吧(笑)。

補充一點,雖然很想幫台灣的「N次貼」打打廣告,但在重複黏貼的耐久度上,N次貼很遺憾地跟 3M 還是差太多了。特別是不透光的,幾乎都只能用一次,跟 3M 的「狠黏」系列可以說是雲泥之差。所以,推薦大家在製作行動筆記時,多多選用 3M 的「狠黏」系列,畢竟忙碌之餘還要應付邊貼邊掉的便利貼,可是會讓人很火大的!!!

病人清單與三種便利貼的使用邏輯

右半透明:用以標示任務類型
右下黃不透明:快速紀錄下的補充資訊
下粉紅框、綠光半透明:標示病人床號


Q3: 一個病人就用掉一張 A4 紙,會不會很浪費?

剛印出來時因為空空的,確實感覺上要比人家只印一張病人清單要奢侈,但因為一張一次可以用五天到一個星期,長期來看反而省紙;加上資料整齊資料好找,之中省下的精力難以計數。

如果病人出院了,想重複使用這份表單可不可以呢?當然可以,把寫滿資料的表單放進印表機,打開 Word 不 Key 任何文字,直接指示電腦列印一張「空白的文件」,利用擦擦筆墨水遇熱就會消失的特性,就可以讓表單清潔溜溜,貼上新的病人貼紙又可以從頭再用一次,環保到家!(如下圖)

圖A:使用過的病人清單,病人出院了怎辦呢?
圖B:將用過的清單放入印表機紙匣

圖C:打開 Word,頁面保持空白

圖D:選擇列印

圖E:因為擦擦筆的墨水遇到熱會消失不見,所以我們可以利用
碳粉印表機的「加熱捲筒(fusing roller)」來達成「橡皮擦」的效果

圖F:搭啷~清潔溜溜!貼上新的病人貼紙又可以重複使用囉!


Q4: 有了這種特殊表單,還需要列印一張列出所有病人的「病人清單」嗎?

建議,印一張放在所有清單的最前面,可以當作目錄。而且快記快抄、確定有哪些病歷、雜事要補時很方便。


Q5:寫滿但病人還沒出院,怎麼辦?

寫滿不用丟,直接在原本的清單下方再夾一張變成「某某病人之2」,而「某某病人之1」下半部折起來,留著上半部(診斷區、報告、I/O區)可見,這樣之前的data就不用重填(照片待補)。



相關連結統整:

  1. 宣澤個人臉書
  2. 「內化之路」臉書社團(表單在檔案區)
  3. 表單使用教學投影片





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