作者：李宣澤（台北市立萬芳醫院心臟內科總醫師）
前言
文章開始之前，我們要明確一件事情：這裡的花錢指的是「為支架支付的額外的開銷」，住院時病房的費用、醫師執行心導管的技術費用，並不在我們的討論範圍之內（實際上這些費用大多數也都由健保幫忙付掉了）。而要回答「明明放的是沒有塗藥的支架，卻還是要額外為支架支付費用」這個問題，我們要先從心臟支架的分類來談起，然後我會簡單敘述一下不同種類的支架的價格，以及在什麼情況之下，健保會幫我們付支架的費用，而什麼時候又不會。
常用的支架 (stent) 分兩種：沒塗藥、有塗藥
首先，我們常見的心臟支架分兩種：沒有塗藥的金屬支架，和有塗藥的金屬支架。另外有一種可吸收的支架因為比較貴，也還沒有大量應用，先暫且不提。
有些醫生在解釋的時候會把沒有塗藥的金屬支架叫做「健保支架」，而有塗藥的金屬支架叫做「自費支架」，其實這是不精確的。因為並不是沒有塗藥的支架就一定是由健保買單，這個我們等一下會講。
為了方便，我們暫時把沒有塗藥的金屬支架簡稱為「普通支架」，而有塗藥的支架簡稱為「塗藥支架」，這樣會比較好理解一些。
那這兩種支架有什麼差別呢？
其實剛放進身體裡面的時候，有塗藥跟沒塗藥的金屬支架效果幾乎沒有任何差別。他們都能把血管撐開，都能讓血流流通，都能減少血管管壁回彈或血管破裂的機會。但是一年後，普通支架裡面發生狹窄的機率大概在 20%，而塗藥支架的機率可以壓到 5%以下；也就是說，三年後，放普通支架的病人，大概有一半血管都會再度狹窄，甚至再次發生心絞痛；但放塗藥支架的人，通常有八成以上血流都還是會通暢的。
因此可以說，塗藥支架可以讓病人撐比較久，有比較大的機會不用短時間之內再做一次心導管將血管打通。也因此，通常比較年輕的病人，我們會比較推薦要放的話，就放有塗藥的金屬支架。
聽起來塗藥支架比較好對吧？那兩種支架的價格差多少呢？
普通支架，一支的價格大概在新台幣 15,000 元上下，每家醫院會有一些落差；而塗藥支架，各家廠牌的價格在 60,000 到 80,000 塊錢不等，同樣的，因為每間醫院的議價能力不同，實際的價錢也有差異別。如果您對細節有興趣，可以參考這張表格。
以一般的心導管來說，我們在照完相、確定血管有超過 70% 的狹窄之後，就會跟病人或者家屬討論要放哪一種支架。那是不是如果我要放普通的支架，我就是付 15,000 元，或者反過來──放塗藥支架，就是付 6 到 80,000塊錢？其實不一定，因為這取決於我們接下來要提到的，您是否「符合健保給付的規則」來決定。
放支架要花多少錢？要看是否符合健保規範而定
因為我們有加入全民健保，所以每次看醫生的時候，有很多費用其實是健保幫我們付掉的——例如，在診所洗一次牙實際上的金額可能上千元，但因為洗牙這個項目符合健保的規範，所以我們其實只付了掛號費而已，洗牙的技術費和耗材費是國家幫我們出的。
同理，放支架這件事情，如果符合規範，健保也會幫我們出錢，那到底會出多少呢？
您可以這樣去記：符合規範的人，每一支支架，健保會幫我們付「一支普通支架的錢」—— 也就是說，如果您放的是普通支架，這 15,000 元就是國家買單，這稱為「全額給付」；又或者如果您放的是塗藥支架，就是把那一支塗藥支架的的金額，扣掉一支普通支架的金額，讓我們只需要付剩下來的部分 —— 國家付錢的部分叫做「差額給付」，而我們自己付錢的叫做「差額負擔」或者「自付差額」，如下圖。
所以不是普通支架都由健保付錢，塗藥支架就全部自費。
健保目前所提供的特材品項應已足敷使用。對於新醫療材料係改善現有品項的某些功能，但價格較原健保給付類似產品之價格昂貴數倍，在健保財源有限的情況下，難以列入健保給付；依現況，病患或其家屬如果希望使用，必須全數自費購用。健保局為減輕病患的負擔以及考慮給付的公平性，故對該類品項給予部分給付。以塗藥血管支架為例，對於已符合血管支架適應症者，將可按血管支架之價格給付，差額部分由民眾負擔---------- 萬芳醫院全民健康保險部分給付塗藥血管支架注意事項
也就是說，如果我放的是塗藥支架，並且符合健保規範，我一支支架要付的就是原價 6 到 8 萬元減掉 15,000 元 ，最後我為一直塗藥金屬支架付的錢就是 45,000 到 65,000。而這個 45,000 到 65,000 就稱做「自付差額」或「差額負擔」，而那 15000 元被稱為「部分給付」，有些人會搞不清楚「自費」跟「差額」這些詞的意思是什麼？其實就是這樣。
既然符合規範，健保會幫我們付錢，那有沒有可能不符合健保規範，導致不管是放有沒有塗藥的金屬支架，我們都要自己付全額呢？有的，只是目前照規矩來的醫師，都會盡量做好病人和病灶的選擇，以避免民眾多花冤枉錢。但現實並不是總是這麼理想的，也存在著一切循規蹈舉，最後民眾還是得全額自費支架的情況 —— 即使放的是普通支架。
有哪些可能性呢：因為把條文貼出來可能對大家來講太複雜，我就先舉一些簡單的例子。
我們大致可以把這些可能性分成兩類 —— 有些病人在做心導管之前，就已經確定會符合健保規範，但有些人是必須心導管做到一半，血管整形已經開始了才能確定。首先，在做心導管之前，就已經會知道符合健保給付標準的人有哪些呢？例如：
- 病人是因為心肌梗塞，從急診被送進來執行緊急心導管。這種病人因為屬於緊急事件，所以符合健保規範；
- 我們供應心臟的血管分為三條，右邊一條，左邊兩條，而左邊兩條血管有一個共同源頭，稱為「左主冠狀動脈」。這條動脈是心臟的命根子，一旦塞住病人可能就直接死掉了！因此如果這條左主冠狀動脈有超過 50% 的狹窄，病人也符合健保的給付標準。
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圖中的「LM」就是「左主冠狀動脈」，也是心臟最重要的血管，塞住就完蛋了。 - 我們看到病人的血管 100% 完全塞住，並且預期超過兩個月，已經有從其他地方來救他的血管了，這種情況我們醫學上稱為「CTO」，意思是 Chronic total occlusion，這種血管我們把它撐開之後，放支架也會符合健保給付標準。
以上這些情況，都屬於在我們打完顯影劑、照完相，在拿出氣球把血管打通之前，就已經知道病人可以符合健保幫忙付錢的例子。但反過來說，也有些病人，是我們在用氣球把血管撐開打開之前，並不能確定他會不會符合健保給付規範的。
例如，健保局有規定要放支架的狹窄部位，必須「狹窄超過70%，直徑超過 2.5 mm，並且在使用氣球用正常壓力撐開之後，狹窄依然超過50%」才能符合健保給付規範 —— 講白話一點，就是血管必須夠大條、塞得夠嚴重、而且還很頑固，只用氣球撐開效果不好，這樣的情況下放支架，健保才會幫忙出錢。
可是，如果我血管夠大條、也塞得夠嚴重，但偏偏用氣球撐開之後就幾乎看不到狹窄了，血流也很通暢，這個時候如果我決定要放支架，可能就沒辦法符合健保給付的規範，造成我們必須全額自費支架的錢 —— 再次強調，無論支架有沒有塗藥。
那如果我不想多花錢，就只是用氣球把血管撐開之後，不放支架，直接結束手術行不行呢？嚴格來講沒有不行，但是不好。
因為，只用氣球把血管撐開而沒有放支架，根據研究，血管再次塞住的機率大概在 30% 到 50%，一旦血管塞住，心導管就白做了；更不用說撐開過的血管可能會比原本脆弱，甚至已經有了些微小的裂傷，即使當下沒事，病人回到病房之後血管一瞬間突然塞住，直接要了病人的命也並不是不可能！
因此，在當今醫療常規下，「用氣球撐開之後接著放支架」幾乎可以說是標準流程——除非血管直徑太小，或者血管太硬導致氣球沒辦法很好的打開，但那又是另外一個話題了，我們暫時不講。
如果您對到底哪些情況下，健保會給付支架的錢有興趣，可以參閱這張表格
覺得太學術看不懂？這裡有個稍微白話一些的版本，但如果還是太複雜，建議您咨詢自己的心臟科醫師：
- 執行血管整形時（或術後 24 小時內）產生急性阻塞或瀕臨急性阻塞，後者之診斷需有下列三個標準之一：
- 內膜剝離（Dissection）長度大於 1.5 mm 以上
- 顯影劑在血管外顯影，嚴重度在 Type B（含）以上
- 冠狀動脈病灶血流等級在 TIMI 2（含）或以下者。
- 原發性病灶血管內徑大於等於 2.5 mm，且經 1:1 之氣球與血管內徑比之氣球正常建議壓力擴張後，殘餘狹窄經測量仍大於 40% 以上。
- 血管整形後，原病灶再發狹窄大於 50% 或，或者經測量發現血流儲備不佳者。
- 冠狀動脈繞道手術（CABG） 後，搭橋血管發生 ≥ 70% 以上之狹窄病灶。
- 特殊病灶：
- 開口處病灶及左主主狀動脈病灶，血管內徑大於等於 2.75 mm，狹窄 ≥ 70% 或狹窄 50-70% 且 FFR ≦ 0.8 者。
- 慢性完全阻塞（Chronic total occlusion, CTO）大於二個月
- 急性心肌梗塞 12 小時內。
- 心臟繞道手術後，繞道血管完全阻塞，導致原冠狀動脈必須接受介入性治療。
您可以將這段文字存在手機裡，下次如果醫師要求您全額自費支架的錢，或許就可以跟他討論看看說：
「是不是有什麼原因讓我（的家人）不符合健保的規範，以致於我必須全額自費？」
不過，話又說回來，我覺得支架這件事情，剛好可以讓大家好好思考一下健保這個體制給人們就醫習慣的影響。
與其糾結支架要多少錢，不如想辦法讓自己不需要放支架
我一直覺得，其實台灣的健保真的把所有人都慣壞了。不要說別人，即使我自己也是醫生，有時候排一些特殊的檢查多花個幾百塊，我都會莫名的覺得貴，即使明明知道同樣的醫療行為在美國可能就是幾萬塊就不見了。
為什麼健保要對支架的給付規定的這麼明確呢？就是希望大家「有必要」、「不得已」的時候才使用健保，而不是不照顧自己的血壓、血糖、膽固醇，然後有症狀才去找醫生把血管撐開放支架嗎？
理想的健保應該只是一張安全網，提供民眾最基礎最基本需要的醫療，而不是因為很方便、可以省下很多錢，就讓大家輕忽自己的健康，這部分台灣民眾真的還有很長一段路要走。
事實上，一隻金屬支架的精密度和高科技，早已遠超過人員跟手工的極限，在放大鏡下看就簡直像個藝術品一樣，而將這樣的精密的東西準確而且安全的放進心臟的血管裡面不出問題，其實也需要長時間的訓練。在美國，做一次心導管、放一隻支架，平均一次就要花 30000 美金——折合台幣將近 100 萬元！而就是因為他們知道醫療很貴，所以有經濟能力的人都會特別重視自己的健康，飲食、運動等等也都比較節制。
反觀台灣，就是因為健保太方便，有心臟病、心絞痛來看門診、住院、拿藥幾乎不花什麼錢，所以民眾才會在「我的支架能不能少個 15,000 元」上反覆斟酌，因為相對於健保 cover 了 80-90% 的住院、診療費用，這 15000 看起來真的好多啊！
但我們要思考的，應該是在剛開始有高血壓、高血脂、高血糖的時候，就遵照醫師的指示調整生活作息和飲食，好好吃藥控制，讓自己永遠不需要去做心導管放支架，也自然就不會有「我的支架能不能用健保幫忙付錢的問題了」不是嗎？
For a typical angioplasty, a procedure that opens a blocked blood vessel to the heart, the average U.S. price is $32,200, compared with $6,400 in the Netherlands, or $7,400 in Switzerland, the survey finds.------------ The New York Times
小結：如果真的要放支架，記得錢是怎麼算的
做個總結，常用的心臟血管支架分成兩種，沒有塗藥的一般金屬支架的，和有塗藥的金屬支架。有塗藥的支架因為發生再次狹窄的機會比較低，所以價錢比較貴。而符合健保規範的人，健保一次可以幫我們付一隻普通金屬支架的總價，所以如果符合健保規範，我們要麼不用為支架額外付錢（如果放的是沒有塗藥的金屬支架），又或者實際付的是「60,000 到 80,000 減去15,000」等於 45,000 到 65,000 元 ，而這個叫差額負擔。但如果沒有符合健保規範，沒有塗藥的金屬支架 15000 ，或者 60,000 到 80,000 的有塗藥的金屬支架，我們就要全部自己出錢了。
希望這篇文章有回答到大家的問題，也期待大家在關心自己跟家人健康的同時，也一起來學習如何更加善用健保。如果有其他關於心導管有其他想知道的事情，歡迎在下方留言給我，我會努力繼續在網路上回答大家有關心臟血管的大小問題。
