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2014年5月31日 星期六

不好意思不掏錢?從1 杯熱可可思考醫療服務化


圖片來源:answerfirst.com

作者:李宣澤



雖然有些人不太贊同「醫療服務業化」這個說法,但在目前健保制度之下,我認為民眾不但潛意識中早已習慣且期待「俗擱大碗」的醫療「內容」(硬體),同時也開始要求醫護人員要有一定程度的「服務品質」(軟體)。很多前輩也一再提醒:過去那種醫師「說一就是一」「說開刀就開刀」的時代早已經過去了。

也因此,醫學院在醫學教育之外,也不斷開設許多醫學人文的課程,希望能夠把服務的理念,以及一些很難言語形容的醫師專業素養在醫學生時期就慢慢培養出來。畢竟,住院醫師可是很忙的!所以早一點把這些觀念種進醫學生和實習醫師的腦袋,要用的時候才拿的出來啊!

但很可惜,至少就我的觀察,這類醫學人文的課程的教育思維,還是偏在培養一個專業而不是培養一個能力,所以上課的成果很有限(當然大家考試分數在這類課程都還是很高分,畢竟讀書、考試本來就是醫學生相對擅長的事情)。這兩者有啥不同呢?借用我很喜歡的一個部落格專案管理與生活思維的敘述:


......因為專案管理這個領域和一般科系有點不一樣,這是年輕朋友一定要知道的!雖然很多補習班和媒體對專案管理大吹大擂,強調專案管理是一門「獨立學問」,但我的看法是,專案管理與其說是像會計、法律、電機這類的「專業」,還不如說它是一種「能力」來的精確,至少「目前在台灣」是如此。在職場上,專案管理能力和「外語能力」是類似,屬於一種重要的輔助技能......

......專案管理這玩意兒的兩個特色。以這個角度來看,它非常像「料理」這件事。很多人都會做菜沒錯,但能做出一桌酒席,或是在餐廳當主廚,卻是完全不同的層次。像要當廚師,「學歷門檻」不是重點,「能力門檻」才是。我從沒聽過重要專案在招募PM時,會強制要求應徵者一定要具備PMP或是專案管理的科班學歷,反而面試官想了解的是求職者以前做過什麼類型的專案規模與難度有多大管過多少成員?專案管理的年資這些事情,這跟面試廚師類似,領域門檻本身不高,但真正優秀的也不多就是.........


以醫學來說,所謂的專業就是我們行醫需要的知識、技能,例如高血壓要開什麼藥,萬一這個藥效果不好,我應該怎麼改處方?病人得了癌症,是化療好還是開刀好?這些專業是可以透過講課來傳授,學習成效也很容易透過考試來檢視。






但是「服務」是種相對抽象的能力,例如:

病人心情不好不願意配合治療,應該怎麼去溝通?


如何有效地讓病人願意在慢性處方籤的三個月內都好好服藥?


如何讓病人除了覺得醫師很專業之外,還很貼心、很有熱忱?


如何用邏輯性、系統性、或是哲學性的角度來看待病人的需求和期待?


這些全部都不是把課本內的東西背下來吃進去,就可以精通的能力。也因此,有些老師覺得這些東西很抽象不好教,直接身教比較快;一部分醫學生也覺得投影片講的都很「八股」「很理想」,實際上並沒有很成功地把這些知識內化成生活和工作方式,有點可惜。

所以,既然讓人有感很重要,但是又沒辦法單單從書本上面學,身為醫學生的我們又該怎麼辦呢?

我自己的看法,是從其他服務業學習






說個小故事好了,在某一個春天的晚上十點,我幫朋友排隊2小時買完保養品之後,一個人走到版急百貨二樓的星巴克的室外座位坐了下來,並且拿出iPad和藍牙鍵盤開始構思人生的職涯規劃。由於我不確定星巴克幾點關門,所以坐下來的前 30 分鐘我完全沒有點餐的打算(註1)。

但是在第 30 分鐘,一杯特別東西出現在我的桌上,徹底改變了這個夜晚我本來打算做的事情,也讓我對於「服務」這檔事有了另一種體悟。

是什麼東西呢?

是服務生端來的一杯白開水。



「只是一杯白開水有必要這麼大驚小怪?」但是令人震驚的,是端來這杯白開水的服務生,之後我們聊天的內容以及他對服務的見解:


這位服務生叫做 ALEX,我問他「為什麼會特別端水給我」?他告訴我說,星巴克這間企業最近在教育訓練裡面,不斷強調主動關心客人的重要性。具體來說,有些客人可能因為有電腦在桌上,所以不方便離身點餐,於是服務生會主動上前詢問是否需要幫助;有些客人桌上慢慢堆了一些用過的杯盤,但是還沒打算離開,服務生也會主動去回收杯盤,讓客人有更大的空間可以做事。

他看我坐在外面半個小時,考量我可能會口渴,所以先主動送一杯白開水,然後再詢問我是否點餐的需要......

試問,在這種情況下,我會好意思說「噢沒關係,我只是坐一下馬上就要走了」嗎?

至少就我而言,我是覺得不點餐好像「真的很不好意思」,「人家都這麼用心了,難道我還好意思佔店家的便宜嗎?」

於是,我拿了錢包,準備起身去櫃檯點杯飲料,但此時 ALEX 又說了:

「沒關係你不用起來,不然你電腦放著也不方便。我把MENU拿來,你在這邊看」

於是,從點餐、付錢、找錢、取餐,我的屁股始終沒有離開座位,一杯熱騰騰暖滋滋的熱巧克力就在5分鐘之內出現在我的桌上,好不好喝倒是其次,但我真的在10分鐘之內上了一堂「服務能力養成班」,一杯120元的熱可可,教了我好大一課。



而這讓我也想到另一個咖啡廳經驗,由於不是太開心的經驗,我們就幫店家打個馬賽克吧!大概半年前,有一次和朋友參加一次大型展覽(無獨有偶也是在市政府捷運站附近)結束後,由於大家還想坐下來討論參展的心得,所以想找一個地方坐下來,其中一部份朋友也想買點東西喝。

這時候我們找到了 D 咖啡

當我們走進店內時,發現距離打烊時間其實已經剩下20分鐘,但是考量到大家真的累了,而且一半左右的成員還是想要點餐,所以我們還是決定走進店裡,「反正有多少時間算多少囉」大家是這麼共識的。

沒想到,大家寫完點菜單點完餐後,拿著清單走到櫃檯,服務生看了清單第一時間不是做料理、送餐,反而是走到我們10多人的桌旁,告訴我們說:

「我們店裡一個人最低消費就是一杯飲料喔!」

當我們跟他討論,距離打烊時間已經很近了,我們也不可能坐太久,而且其實也有一半的人有點餐,應該不會給他帶來太大的困擾,可不可以稍微通融一下?但服務生的回應居然是:

「不好意思,"公司的規定"就是這樣」
不得已,我們又加點了4、5杯飲料,而服務生有因此讓我們在多坐幾分鐘嗎?沒有,打烊時間一到,他又很「準時」地來告訴我們「不好意思,我們店裡打烊了喔」,於是我們就在30分鐘之內,帶著一種莫名的不悅離開了D咖啡。

是一杯100元的飲料很貴嗎?我想不只是金錢的問題。而我們下一次還會選擇D咖啡作為聚會場所嗎?至少這半年來,我們都投向「臺北牛乳大王」的懷抱了。我想,以後若非必要,也不會想要再去這間D咖啡消費任何一毛錢。

同樣是預設立場,星巴克的「預設」是預設客人需要幫忙,而D咖啡給我們大家的感覺,卻是預設客人「故意坐著不想點餐鑽漏洞」,兩相比較之下,實在不難理解為什麼星巴克在台灣就是屹立不搖,而D咖啡始終站不上領導品牌。

重點不在於誰的餐比較好吃或者誰的咖啡比較道地,重點是誰能夠讓客人有好的「KIMOCHI」,是讓客人覺得不掏錢對不起店家,還是讓客人覺得掏錢對不起自己。

以前的我,如果聽到在星巴克喝一杯熱可可要花費120元新臺幣,我一定覺得起笑!同樣的價錢,我去便利店可以買3、4杯阿華田咧!但是現在慢慢可以理解了,星巴克的熱可可之所以是人家三倍價錢,是因為一杯熱可可可以就是一杯熱可可,但也可以是一個美好的夜晚;

同理,一次的住院從病人角度來看,可以是吃藥、點滴、數不盡的查房,但我們也可以在能力範圍內,多為病人設想一些他們可能需要的幫助,讓病人備感受到尊重,感到貼心。

能在這邊大放厥詞,不代表自己真的已經參透了醫療服務精神的真諦,而是透過紀錄自己的生活經驗,一方面跟大家分享,二方面也給自己一個未來可能的行事準則。畢竟,這種服務精神本來就是知易行難,現在我是小小實習醫師,同時照顧三床已經算是很多;等到了住院醫師階段,隨便同時就是八床、九床(在外院甚至更多),到時候可能連基本的醫療工作都分身乏術,可能沒有時間像現在這樣沒有壓力地腦力激盪。

健保制度下,民眾對於醫療服務的期待只會越來越高,既然趨勢無法逆轉,與其被要求了才來抱怨,不如先養成好隨時保持服務態度的習慣。不論喜歡不喜歡,思考如何在對醫生的財務回報不友善的大環境下,如何讓民眾對無形的「貨物」甚至不惜多花$也要「搶購」,是一輩子要思考的問題。



註1:我知道這樣很不可取,畢竟使用者付費

註2:本篇文章之排版、圖片於 2014/12/30、2016/03/06 微幅修改





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2014年5月30日 星期五

1個病人,1個實習醫師,1個有關善終的啟示 [極長,慎入]

看著明天一小時之內就可以抽完的晨血
聽著大夜值班室的寧靜
想到接下來不用帶著公務機的生活
反而,不禁失眠了



2014年5月19日 星期一

SLE記憶口訣

陽(口腔潰瘍)光(光過敏)和(抗核抗體)煦一(免疫疾病)隻蝶(蝴蝶斑、盤狀斑、膜、節)
腎臟(腎臟疾病)被偷正滲血(血液疾病)
傷腦筋(精)啊傷腦筋(經)(精神+神經疾病)
似(11項有4項中可診斷)曾相識的劇情

2014年5月15日 星期四

休息,是為了走更長遠的路

作者:李宣澤

(建議搭配音樂:藤田惠美「The Perfect Moment」http://youtu.be/MJ0kuODNyn4






15天內,6次值夜班,雖然沒有發生什麼重大事件,整體而言也都還過得去,但忙碌緊湊的生活讓我幾乎忘記上一次跟家人、愛人好好吃頓飯,是什麼感覺了。


2014年5月14日 星期三

醫術之外,讓病人安心的3個小技巧(下)「主動」告訴他接下來要做什麼



FEAR: false evidence appear real
所謂的恐懼就是:錯誤的跡象,人們卻把他當成真的


2014年5月13日 星期二

醫術之外,讓病人安心的3個小技巧(中)掌握神奇的「3」


二、掌握「神奇的3




見病人:三次會比較熟
  1. 剛登記入院,問病史,第一次碰面
  2. 藉故拿同意書給他簽名,第二次碰面
  3. 第二天早上訪視,第三次碰面,閒聊兩句,就此變熟,知無不言~

  實習接近一年的時間,發現一件很有趣的事情:那就是病人目前信賴醫師的程度,其實看他自己講話的模式就可以略知一二。或許是因為自己是醫療團隊裡面最「菜」的,所以對這種事情也特別「敏感」(實習之前,有耳聞有些病人會很不喜歡實習醫師問診做檢查,多少也添增了一點心理壓力)。

  但除了資歷和信心之外,「熟不熟」也是病人態度很重要的決定指標之一。其實同理心想想就不難理解,今天一個病人來到病房,他可能是人生第一次踏進台大醫院的東址病房(之前最多可能就是陪媽媽到門診看個乾眼症,拿個眼藥水),病房的護理師半個沒看過,連打掃的阿姨都不知道怎麼打招呼比較好。這時候冒出一個穿著白袍的「醫師」,劈頭就問「請問你這次為什麼要來住院」「之前有沒有什麼慢性病」「有沒有抽煙?喝酒?嚼檳榔?」.......



  OK,因為醫師這個行業比較特別,所以我們這時候問什麼病人還是會照實回答。但我們也可以想想看,如果脫掉這身白袍,病人回答這些問題,還會這麼自在嗎?






  如果我們自己在PARTY上認識的朋友劈頭就問我們「有沒有什麼慢性病」,應該會很想扁他?



  當然,問該問的問題,是醫療這一行的「職務需要」,讓病人有時候心理上產生一點小小的無傷大雅的壓力,也是無可厚非。但,有沒有可能,能夠讓病人在回答我們這些問題的時候,能夠舒適、自在,更重要的是,能夠真正把醫師當成自己的朋友,大事小事鳥事好事都願意分享,讓整個醫療的過程更加融洽?




  多跑個幾趟,「三顧茅廬」,古人明訓,有理有理!


2014年5月11日 星期日

醫術之外,讓病人安心的3個小技巧(上)圖解病人接下來可能會接受的治療方式

第一、圖解病人接下來可能會接受的「治療方式」(有什麼會戳進他的身體,戳進去之後又會幹嘛)

(圖:在病床邊以「UPAD」即興畫下的胰臟偽囊腫內視鏡導引引流術)

對臨床醫師再習慣不過的臨床技術,對病人而言都是嶄新而從未接觸過的,特別是較為年輕、沒有太多醫療經驗的人。在這些病人的心中,一個簡單的胃鏡都可能聯想到噁心、疼痛、不舒服,以及街坊鄰居口耳相傳的未必正確的後遺症。「同意書」上的文字為了符合法規,往往較為艱澀;醫師的口頭敘述能彌補同意書的缺憾,但有時工作一忙也無法跟病人解釋很久,而且病人一時之間可能也想不到什麼「問題」可以問(畢竟吸收消化總是要點時間)。





我個人發現,如果能夠利用「圖解」來與病人做解釋,一方面在繪圖的過程中可以拉近彼此的「物理距離」(肩並肩),二方面也可以釐清醫師自己的觀念與醫學知識,三者病人的吸收效果也比較好,回饋的速度比較快。而他們發現自己接下來要接受的事情,居然是三兩筆就可以描繪出來(而不是必須讀完兩張滿滿的同意書才能理解,想想如果新買的洗衣機說明書足足有60頁,光是想著要去看就很想逃避了 ~至少我會有這個感覺 XD )自然也更容易安心。 






2014年5月10日 星期六

「額外」工作?值班不自由中保有小幸福



作者:李宣澤(臺大醫院實習醫師)

實習醫師與醫學生最大的一個不同,就是開始實際參與「值班」這檔事。

講到值班,就不得不先澄清一個大家常常沒能弄得很清楚的差別,那就是醫師的「班」與護理人員的「班」是完全不同的概念。最大的不同在於:護理人員的「班」總共有三種,可分成早上8點到下午3點的「白班」、下午3點到晚上11點的「小夜班」,以及晚上11點到隔日8點左右的「大夜班」(註1),護理人員們在「一天」當中只會上「一個班」,但是一個月當中,哪幾天是小夜班,哪幾天是白班,就要看平時做人處事以及資深學姊是否有「愛」了。

換言之,護理人員一週的上班時間,可能會長成這樣:(一個格子約是7到8小時)



但是實習醫師的「班」指的是「留夜值班」,也就是不管白天有沒有上班(事實上也幾乎不會有白天不上班的「好康」),晚上都要留下來過夜。而過夜都在幹嘛呢?如果該病房有資深的住院醫師學長姐做第一線的「COMPLAIN 處理」,那實習醫師主要就負責在指示下臨時抽血、放鼻胃管、送病人去做檢查、臨時有病人尿不出來需要幫他「尿尿」(用特殊的管子放進他的尿道,讓尿液可以順利排出,醫學術語叫做「導尿」),但若該病房沒有配置第一線的資深住院醫師,病人突然咳嗽、突然尿不出來,突然噁心想吐,突然神智不清......負責做決斷或者找救援的,就是第一線的「實習醫師」了。

我知道有讀者看到這裡可能會覺得有點恐怖:「嗄?!原來我媽媽上次住院晚上咳起來,護士拿來的藥是實習醫師開的!?」,呃,在不得已的狀況之下,這的確有可能發生,雖然機會並不太大就是。(註2)

換言之,若身邊有人在醫學系念七年級,正在當實習醫師,並且提到自己最近常常「值班被CALL起來去開安眠藥」,請多多體諒他常常一回家就倒頭就睡。因為在這樣的壓力之下,一個「『確定』不會被打擾的睡眠」,是彌足珍貴而奢侈的。

繞這麼大圈子,那實習醫師值班的時間分配究竟實際上如何呢?為什麼說這篇文章會提到「不自由」呢?以台大醫院一個內科病房,平均配置3個實習醫師為例,1個月30天,所以平均1個人「每3天」就會在醫院「過夜值班」1次(所以,理所當然不會回家)。這樣講太複雜,以至於常常我告訴老媽「今天要值班」,我媽還會很順口地問道「那你幾點可以回家?」(汗)。

所以,畫成圖,大家應該會比較能夠理解實習醫師的上班時數情形:



所以這樣算下來,24X3+3X(平均每天8點進醫院,保守6點交完班離開 )=72+30=102小時/週,所以一個月待在醫院的時間超400小時是家常便飯。如果再遇到特殊的教學活動、主治醫師延遲查房、或者病歷作業來不及在上班時間內做完,超過400小時也不會很奇怪。

也因為工時長,一小部分實習醫師(好吧,我承認是我自己)在值班的過程當中,很容易產生一種「相對的剝奪感」。為什麼說是相對的呢?因為這種剝奪感是比較出來的。比如說,我今天必須留在醫院值班,即使沒有發生什麼事情,病人沒有狀況,整座醫院也沒有叫「9595(註三)」,但我還是得待著,不能離開就是不能離開。這時候,如果我不小心打開FACEBOOK,看到高中同學帶著女朋友在東西吃著蜜糖吐司,照相打卡,順便貼一個狀態內容是「下班帶寶貝來吃好吃的蜜糖吐司,雖然吃不太慣,但是真的好幸福~~~」.......

此時我心裏就很容易有一種OS:「恁XX咧(不雅故消音),我還蜜糖吐司,恁爸連踏出台大醫院一步都不行,什麼蜜糖吐司......」

這種「看到別人有但是自己沒有」而產生的憤懣與不滿,就是「相對剝奪感」的來源。(註4)

所以,如果心態沒有調整好,比較的對象選錯了,很容易在值班的過程中產生許多莫名的不愉快。例如晚上11點半突然有一床病人需要導尿,就很容易有這樣的OS:

「吼~太扯了吧,都這種時間了還叫我做事。萬一我已經睡下去了,現在不就被吵起來睡眠中斷了嗎!?」

其實導尿這件事情也沒有這麼令人厭惡,而是因為沒有準備好正確的態度(上班的心態,而不是因為暫時沒有事情,就把心態切換到「休眠」),所以面對新增的任務時才會想要抱怨。實際上,心中抱怨個半天,護理師也不可能把工作接手,所以心情大壞之下,工作還是得自己做,沒半點好處,反而可能影響效率以及給病人的觀感,百害而無一益。

所以避免不自由以及「額外工作」影響心情的處理之道,我目前想到的策略,就是吃完晚餐就趕快去洗澡、睡覺!我的想法是,既然無法知道何時要做事(因為實習醫師就是要「by order」且沒有拒絕的權力),那能睡多少就先「睡起來放」。尤其有時候一大早起來,抽血的「順度」和「數量」跟自己預估的又不一定一樣(睡前以為是要抽5床,起床後發現竟然多1床外加要額外放2支靜脈留置針。如果起床的時間算的是「剛剛好」,這下麻煩就大了),因此,早起(晨會前2小時)是必要的,早睡是必然。既然被吵醒是無可避免之常態,就要認清這就是「醫師」這個專業必須的犧牲。值班不是休息,即使大多數時間都沒什麼事情,它也需要實習醫生隨時保持一個「能夠出動」的狀態。

開個小玩笑,也許在台大內科實習值班當晚最重要的任務,應該就是讓自己隔天能夠在最好狀態之下去抽血吧?

所以,不要因為值班被限制自由,心中就有「衝撞」的念頭,所以「刻意」在值班的當下做很多「自己想要做」的事情(看課外文章、漫畫,想要藉此「平衡」那種「剝奪感」)結果反而晚睡,或者睡眠不足(註5),而耽誤了隔天的晨間工作,拖著疲憊的身軀一大早就做事,因為晚起又有時間壓力,肚子又空空心情不好,萬一再有什麼意外(抽血不順,臨時要放鼻胃管,家屬不好溝通,病人不配合),心情更是會 DOWN 到谷底。如果隔天又要接新病人⋯⋯牽一髮而動全身,無疑是雪上加霜。

換個做法,如果早點起床把事情做完,再慢慢享受配著自己喜歡的書、文章的早餐,不是要比晚上擔驚受怕,只是為了在值班期間「偷」得「證明」自己依然自由的小幸福(註6)更加輕鬆而自在?也許只有20、30分鐘,但是可以「完全」保留給自己,不需要擔心公務機的鈴聲隨時可能擾亂這難得的寧靜,這種「確定不會被打擾」的難得時光,也正是給願意要求自己認份工作的最棒的一份禮物。




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註1:各種班別的時間隨各醫院、單位規定而或有不同。

註2:所以如果住院期間,身體有任何不適或疑問,能夠一想到就及時在白天提出是很重要的。一方面白天醫護人力充足,二方面雖然會有交班,但是夜間的值班醫師往往沒有白天的專屬照顧醫師這麼瞭解特定病人的狀況,所以白天提出問題,比較有機會得到全面的考量和處置。

註3:有病人需要急救,在某些醫院的代號是「999」。

註4:相反的,如果跟自己身邊的住院醫師學長姐比較,就不會有這種「相對剝奪感」,因為大家被「限制」的狀態相似,所以選對比較的對象是很重要的。

註5:因為沒有先睡起來放,結果按照平時時間睡覺,中間被挖起,如此一來,自然睡眠不足。

註6:事實上,如果真的是自由,又何必需要證明?值班本來就不是一件自由的事情⋯⋯或者說,領人家錢的「工作」都是




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