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2020年10月17日 星期六

如何發個好會診?從第一通電話開始,鍛鍊思考、訓練邏輯、培養個人品牌。


作者:萬芳醫院心臟內科總醫師 李宣澤


前言:為什麼我們需要學怎麼發會診

什麼樣算ㄧ個好的會診?這得從最基礎思考起 ── 什麼時候我們會需要會診呢?通常是我們已經針對病人排了一些檢查、做了一些基於鑒別診斷後的處置,但是病人並沒有達到我們預想的療效,這個時候我們就會好奇說:是不是我們的診斷錯了、該排的檢查還沒有排?或者根本搞錯了治療方向?於是我們就有了找人諮詢的需求,期望找更資深的次專科醫師或者其他醫事人員來幫我們做鑒別診斷,或者治療方針和項目的調整,這是會診誕生的邏輯。

所以一個好的會診,應該要能清楚的告訴被會診的對象我們已經做了什麼,過程中發生了某些事情(過去),以及 我們為什麼 (現在) 找對方來幫忙,希望他協助/指導我們 (未來) 做些什麼?。這個「過去、現在、未來」的架構,就是構成一個好的會診的最重要的指導原則,缺乏當中的任何一個要素,都可能會讓人覺得這個會診過於隨性,而由於好的答案來自於好的問題,如果問問題的人很隨便,那回答的人很隨便也就不足為奇了。

所以,要想得到有效的會診回覆,我們一定要學習發出一個好的會診。

在了解如何發出一個好的會診之前,我先給大家看一些「我個人認為沒有那麼好的」會診的案例,大家可以思考看看 ── 如果你是被會診的醫師,看到這些可能會有什麼樣的想法,以及為什麼我認為這些會診是不夠理想的。


常見錯誤報 case/會診方式

依照嚴重程度,我們依序呈現四種常見的、不理想的會診方式,先講的情節比較嚴重,越後面越輕微

類型一:根本沒診斷或評估,一問三不知,或者自己也沒先想清楚到底為什麼要會診

  1. (胸腔科病人入院)「病人某某某,因肺炎入院,現在懷疑心衰竭,請您來評估謝謝」,但是會診單裡面結果沒有症狀描述、沒有理學檢查,也隻字未提 X 光有沒有肺水腫、有沒有心臟超音波報告

    → 讓人感覺是病人喘找不到原因,就直接塞個理由找心臟科醫師來全部重新 Survey 一次

  2. 會診醫師:「我們這裡有一床病人有裝 Pacemaker,好像功能有些異常,想請您看一下」
    被會診:(發現最近一張心電圖已經是三天前入院的了)「他沒有最新的心電圖嗎?」
    「沒有欸,主治醫師沒有說要做」
    「那他最近心跳數一分鐘多少」
    「欸⋯⋯我看一下」(跑去床邊/電腦看完)「70幾」
    「那你們要會診的原因是?」
    「主治醫師說他心跳慢,覺得 Pacemaker 有問題」
    「啊可是她現在心跳數正常啊,病人有生命徵象不穩定嗎?」
    「欸,沒有,病人現在很穩定」
    「那你到底找我們過去要幹麻?」
    「呃⋯⋯」

    → 只是接收主治醫師的要求就發了會診,但自己根本沒有評估過病人


類型二:有明確診斷,但沒有自己先想/查過處置

  1. 「學長,11765現在吐了 90 cc的鮮血,我可以幹嘛嗎?」→ 小麻?Uptodate?

  2. 「某某某的抗生素是ooo,培養報告長xxx,我應該換什麼?」→ 沒有熱病?

  3. 「某某某床血壓很高,請您來協助調藥」,結果打開病歷系統,發現看了只開一顆門診帶入的 Diovan 80mg QD,而且入院之後藥物完全沒動過 → 血壓藥有這麼可怕嗎?即使是 PGY 也學過血壓藥的基本分類,ㄧ顆藥就不動就直接會診?

類型三:有診斷,也做了些事情,但是資料準備不齊全

因病人 creatinine 過高呈現 AKI ,再給了 N/S 40 mL/hr 後直接照會腎臟科,但是用藥史沒有釐清、高血壓糖尿病史沒問、急診沒有抽的 BUN 沒補驗,小麻就有寫、國考也會考的 FeNa 沒做,腎臟超音波沒排

→ 腎臟科醫師會有種被要求重新把病人 Survey 過的感覺,但這是住院醫師該做的,不是被會診醫師


類型四:有診斷有治療,但表達重點不明確 

「我們這裡有一床病人11221,入院主診斷是OOO,目前已經打了OOO,中間又照會過感染科換成XXX,病人反覆發燒之後我們又換了抗生素⋯⋯(過了兩分鐘)⋯⋯

「呃,所以你打給我們做什麼?」

「哦,他有個心律調節器怪怪的,最近心跳都比較慢,想請您看一下心電圖」

「OOXX$#%A&⋯⋯」

→ 重點要先講!不要扯了一堆背景知識,但是關鍵問題沒提


正確的會診精神,是對他人體貼,同時對自己的品牌負責

除了第四項表達技巧的問題,我們可以看到 ── 一個不夠理想的會診,多半都是在過去、現在、或者未來的架構裡出了問題 ── 要麼是自己有權限且風險不高的檢查應該先排,卻沒有排 (懷疑心律不整卻沒做24小時心電圖、肝指數異常卻連個超音波都沒排),要馬就是檢查做了有了診斷,但是卻連一些簡單的治療都不嘗試 (小麻一翻開心房顫動就會教 Rate control,但一個 Herbesser 都不開就把病人放著等心臟科過來),這些都是很浪費時間,且對病人福祉有害的,因為會診醫師來了,其實也只是回覆 5 分鐘內書上就查得到的東西,那又何必耽誤彼此的時間呢

其實最理想的會診應該是 ── 自己先提出方案,然後跟對方討論、覆核。這才是一個負責任的態度。年輕醫師經驗不足當然可以問問題,但是自己要先想過,並且試著先動用手邊的工具── Uptodate、小麻、華盛頓、住院醫師精要、甚至《火星渦蟲》 ── 試著自己解決問題未果之後,才是合理的照會時機,而不是把問題像電腦系統一樣「自動拋轉」。

請記得:學長姊、老師的角色是諮詢者,不需要只是傳達主治醫師指令的傳聲筒,而且任何一次會診都會增加他們的工作負荷,所以做為照會者的我們理應主動照顧對方的心情,以換取最優質的回應。

無可厚非,這類「鳥會診」的其中一個常見原因,是不想動腦筋的主治醫師直接要求住院醫師發出會診,或者主事者明明知道該怎麼做,但就是不想自己承擔責任,堅持要找一個專科醫師來「寫字背書」的情況下。身處當前的醫療環境,會想找人來背書這可以諒解,但見賢思齊,見不賢內自省,我們不會期待這些人改掉長年的習慣,但既然大家都正在經歷、已經經過一般醫學訓練,就應該要求自己有基本鑒別診斷能力、去處理常規會遇到的「他科」的問題。事實上,每一次會診都是個人品牌的一次兌現,越常「千百會」,在人家心目中就會成為一個:

只知道那一科的事情,其他什麼都不會也不願意學習

的代表人物,雖然說人家怎麼看我們,短期內對職涯發展影響很小,但長期下來對於人際關係和個人職涯發展終究是不利的,這點還請大家多多注意。


具體怎麼做?「起承轉合」架構貫徹「過去、現在、未來」

我們現在以一通電話會診為例,用「起承轉合」的架構揉和「過去、現在、未來」的精神,來了解怎麼樣做一次有效的溝通。起承轉合四步驟分別對應到:

起:開啟對話,讓對方做好心理準備,初步了解會診目的

承:(過去) 交代背景,建立畫面感/故事感

轉:(現在) 到底為什麼要找對方來幫忙?

合:(未來) 總結對話,希望被會診的對象具體幫忙做些什麼

 

起:開啟對話,讓對方做好心理準備,初步了解會診目的

講電話有什麼難的?嗯,看看書店有多少在教人打職場新鮮人怎麼打電話的書,就知道其實不容易了,但偏偏這種訓練在醫學生生涯中極其缺乏,導致很多年輕醫師一開始打電話給主治醫師問問題時被「噹」,產生不必要的誤會。我個人覺得比較好的開場白是像這樣子的:

「OO 醫師你好,我是 OOO,這裡一床 11772 的心電圖想請您協助判讀,請問您現在方便講電話嗎?」

這四句話裡面明確包含了確認對方身分、自我介紹、開門見山希望對方做什麼、以及確認現在是否方便,四個步驟缺ㄧ不可。年輕醫生打電話會診時,常常一緊張就忘了讓對方知道自己是誰,或者講了一串才發現根本找錯人,真的很尷尬!

要知道,每一科別的工作安排不一樣,找到正確的會診醫師是很基本的禮貌。除了搞清楚哪些科是看登錄哪位醫師名字就找誰,哪些是不管登錄哪位醫師都先找總醫師 (總醫師表示:QQ),也千萬不要因為這個病人過去是看 A 醫師,這次會診就直接發指定照會給 A 醫師──因為有些資深的醫師根本沒有會診的業務。如果是指定照會,也應該跟該醫師先行電話聯繫、打個招呼,避免唐突,也避免可能因為系統設計的原因,導致對方根本不知道有這個會診,延誤治療時機。

我曾經歷過一個很不愉快的會診:某醫師來電說要會診,我已經明確告知他「請按照值班表聯絡當天值班醫師」,但他非但沒有意識到自己找錯人,還回我「哦,所以你不會來看病人囉?」,讓人很不舒服。

最後,為什麼要先講會診的「目的」呢?這是為了讓對方在接收接下來一連串的病人資訊之前,能先聚焦在最需要解決的問題上。年輕醫師有個習慣 ── 電聯被會診醫師時,會按照 Admission note 的順序來報告:Chief complaint、Present illness、Past history…… 但這樣是不對的!因為病人既然已經住院一段時間、在當科經歷過一些事情、遇到狀況而需要照會,當下的狀態一定跟剛住院時的紀錄有所區別,報告重點自然也不會一樣。

如果照這種報法,自然會發生「講了半天對方抓不到重點」,「搞不清楚到底這通電話的目的是什麼」,如果對方手頭上正在忙 ── 例如正在做超音波或看門診 ── 特地把探頭放下來、把病人先晾一邊停下來聽電話,卻聽了 3 分鐘仍然搞不清楚這通電話的目的,當然有可能會生氣。

順帶ㄧ提,理論上一篇 Progress note 的 Assessment,如果寫的好、邏輯性強,是可以用做會診對方時的逐字稿的。不過篇幅有限,這是另外一個議題,在此不展開討論。如果有興趣,可以參考這篇文章

最後,即使我們明確表達了會診目的,也千萬不要、不要、不要直接噼哩啪啦開講 ── 一定要確認對方是否方便繼續聽電話。我們是找對方來幫忙的,即使是打電話給朋友,我們都會尊重他的時間和意願,又何況是其他專業人士呢?

得到對方的允許可以繼續講之後,接下來我們要交代病人的基本資料,我通常是這樣做的:


承:交代背景,建立畫面感和故事感

「病人床號 OOO、OO 歲的男 /女性,(種族),這次入院主訴是 OOO,目前主診斷 / 臆斷是 OOO,主要的過去病史有 OOOO.....」

為什麼年齡和性別這麼重要呢?請問大家,如果今天你遇到一個「喘」的病人,以下三種年齡和性別的組合,我們第一時間想到的鑑別診斷會不會一樣?

18歲的年輕男性,胸痛合併喘

68歲的中年男性,老菸槍,胸痛合併喘

30歲的育齡期女性,有在吃避孕藥,胸痛合併喘

應該完全不一樣吧?18 歲的年輕男性喘,應該不會讓人優先想到心肌梗塞?而每一個 30 歲的育齡期女性如果胸痛合併喘,我們也應該不會優先考量氣胸的問題?當然,一個 68 歲的中老年男性胸痛合併喘,任誰都會想要優先排除會死人的心肌梗塞。所以,第一時間交代病人的年齡和性別,讓對方建立整個對病人的「畫面感 / 故事感」很重要

而過去病史的部分,我們理應挑選跟本次會診相關的來重點陳述,切忌又臭又長 ── 例如一個80歲臥床病人因為肺炎、喘入院,因為急性腎衰竭發會診,結果電話中連 20 年前開過闌尾炎、5 年前開過白內障都講?就不太有必要了。


轉:發生了什麼?為什麼我們搞不定要找對方來幫忙?

「基於目前的診斷/臆斷,我們已經給予  A 治療 XX 天,但問題依然持續」

在這個階段,我們話鋒一轉,開始闡述「為什麼要找對方來幫忙?」,這裡必須陳述照會/電話發出之前已經成為過去式的事情,包括:

診斷性的 (Diagnostic): 已開立的檢驗數據/影像/檢查結果,以及根據上述資料得到的臆斷

治療性的 (Therapeutic): 已經開立的藥物、檢查,但結果不符預期

綜合以上病人目前的進度——診斷為何?開立中的治療手段為何?

例如病人喘反覆得不到解決,胸部電腦斷層、肺功能、心超、ABG 都沒有看到明顯異常,發出照會之前還是有在繼續使用支氣管擴張劑和 Curam,但是狀況還是沒有改善。

正是因為我們的所作所為沒能達成預期的成效,所以才會希望對方重新評估、診斷、給予方針。

診斷性的部分,我個人常用的陳述架構是 History (Subjective) / PE / Lab / Image (Objective)。例如:

病人腹痛,交代 LQQOPERA 是很基本的,而不只是說「腹痛」;

因為病人心跳快而會診,至少也應該附上最新的心電圖,並試著自己判讀是 Sinus tachycardia、Atrial fibrillation、還是 PSVT(尤其是考過 ACLS 的醫師們,說自己不會判讀基本的心電圖?說不過去啦!)

如果想會診外科開刀,術前評估檢查包括心超、肺功能檢查都應該先行開立甚至會診前就已經有了報吿。

畢竟這些基本職能是每個住院醫師、甚至醫學生就有被教授過的。

而如果是希望對方重新評估治療方針或藥物,則應該詳列目前已經使用過的治療手段和使用了多久,以幫助對方評估是否需要更進一步、或者更特殊的治療方式。例如:

Piperacillin/Tazobactam 4.5 g Q8H IVD since 10/23 for 5 days ,中間發生黴菌感染又加上 Diflucan 400 mg QD IVD since 10/25 for 3 days ,但是病人仍然在發燒;

或者為了控制高血壓,已經開立

Bisoprolol 2.5 mg QD + Amlodipine 10 mg QD + Diovan 160 mg QD since 10/21 for 7 days,但收縮壓仍然不時大於 180 mmHg

總之,要很明確讓對方知道我們已經做了多少事情,但仍力有未逮,所以才需要找他來幫忙。


合:總結對話,希望被會診的對象「具體」幫忙做些什麼?


「因此我們希望您能來協助重新評估鑑別診斷/看看有沒有什麼檢查可以安排/選擇其他藥物」


在電話/會診的最後,我們要明確表達希望在被會診的對象幫忙做些什麼、制定甚麼計畫(Plan)?

是診斷性的(Diagnostic):請對方協助重新判讀報告?開立其他檢查?建立其他鑑別診斷?

是治療性的(Therapeutic): 使用其他藥物?改變治療方向?還是不要繼續藥物控制了,改開刀?

或者其他 (Others) ?

細心的你會發現,其實這時候我們請對方做的事情,在第一步「起」的時候就會先提了,這也是新聞稿寫作中很重要的一個技巧──「倒金字塔敘事」的應用。我們在整個對話/會診一開始,就先把最重要事實放在導語中,讓對方一開始就對我們這通電話的目的有個概念(知其然),在通過過程中的一步步鋪陳讓他更加明白我們的目的 (知其所以然)。而我們可以發現,其實這個溝通架構:

起:開啟對話,讓對方做好心理準備,初步了解會診目的

承:(過去) 交代背景,建立畫面感/故事感

轉:(現在) 到底為什麼要找對方來幫忙?

合:(未來) 總結對話,希望被會診的對象具體幫忙做些什麼

其實就是護理常用的 ISBAR 架構,只是日常工作理有時候沒有被特別強調,我個人對這種英文縮寫的記憶法也不太在行,所以還是希望大家用小學作文就熟悉的「起承轉合」來協助記憶,培養自己溝通的結構性,無論是醫師之間、 或者面對其他的醫療同仁交班,溝通的技巧都是類似的。

ISBAR 簡介

Introduction: 自我介紹與確認交班對象;床號、性別、什麼主訴住院,目前主診斷

Situation:病人情況,為什麼還需要住院(Active problem),處理進度?

Background:臨床相關資料;重要的既有疾病,目前的藥物、飲食、文字醫囑

Assessment:評估,治療的效果怎麼樣?病情改善中/膠著/惡化,穩定/不穩定

Recommendation (and Request):建議,形同 PLAN:追蹤會診內容、追蹤檢查結果、查房時跟主治醫師額外確認的事項。如果是交班,可以用這樣的句式:

「萬一發生 OO 了時,可以 XX」

這樣讓值班人員心裡有個準備,尤其是可能會在值班時間惡化的病人,這樣預先計畫的溝通更加重要。反過來說,最忌諱的就是我們排了檢查,結果 OFF 去了,我們忘了請下午 cover 的人追報告,也沒有交班說為什麼要安排這個檢查,結果讓接班的人看報告時抓不到重點,無形中也在浪費健保費。


延伸:其實所有要跟別人溝通的文件/照會,架構都雷同

咦?我們不是在說電話會診嗎?怎麼突然延伸到值班的交班了?

其實,電話會診或口頭報告 case 的架構,一樣可以套用要「起承轉合」的架構,交班/Transfer note/開立檢查的主要架構其實也是如此,只是因應形式的不同,各項目有些刪減,或需要訴諸於文字:

值班前 / 休假前的交班:因為面對面,而且手上常常拿著病人清單,所以病人背景可以交代的快一些,也比較不需要自我介紹。

  • 開立電子會診單:把文章中的架構換成文字即可

  • Transfer note:和口頭交班相反,要全部訴諸於文字。起、承的部分電腦通常會自動帶入,所以關鍵在交代「轉」—— 病人幹嘛突然要轉加護病房或轉科?以及「合」——接下來需要另外一科/加護病房的醫師著重在哪些診療方針。這是很多人寫 Transfer note 欠缺的一塊,明明病歷是要求「住院摘要和診療計畫」,但因為格式設計的問題,大家都常常只把住院摘要寫完就了事,相當可惜。請大家務必練習寫「診療計畫 (Plan)」,讓接班的人能更有效率地上手如何照顧這個病人。

  • 開立檢查:就是因為打兩個「. 」,也做得到檢查,導致大家開立檢查之前常常不重新想一下到「為什麼要開」?我們要知道,醫療是有價的,除了建立「成本思維」避免不必要的檢查,多想一下「為什麼要做」也對自己臨床思維訓練很有幫助。本院 (以萬芳為例)只要求寫 S、O 其實不花什麼時間,註記一下也是對檢查醫師的一個尊重,同時有助於讓他關注我們希望他關注的點 ── 例如排心超,註明是因為「病人發燒找不到原因,請檢查醫師著重注意瓣膜上有沒有贅生物」;排腹超註明是因為「懷疑病人有腎臟的問題,但是腎超要等太久,所以請您格外注意腎臟的大小和腎實質的細節」等等。

    工作就是這樣 ── 我們對別人好,別人就對我們好。大家互相尊重,工作就會愉快有效率地多


最後補充一些其他應注意的電話和會診禮儀:

  • 事先準備好相關資料或到電腦旁邊(例如開好 Onepage、影像系統):避免人家問問題時還要打開來查,浪費額外的時間。

  • 在文字會診的最後留下自己的姓名和聯絡電話 (例如 PGY 李XX,GSM: 9487),讓人家有需要可以直接撥打,不需要再去查找。

  • 如未聽懂對方的意思,不要隨便作答或應聲讓別人誤會懂了,不清楚就要釐清,例如可以說:「我不是很明白,可以麻煩您再說一次嗎?」

  • 通話中要常說「請」、「謝謝」、「對不起」。

  • 通話完畢,禮貌上儘量等對方(尤其上級人員)先掛斷後再掛斷電話。


希望以上這些經驗對各位年輕醫師們有幫助,最後附上完整的電話會診範例。如果'對於如何正確會診有其他疑問,歡迎下方留言、討論。

「______ 醫師你好,我是 ______,這裡一床 _____ 的心電圖想請您協助判讀,請問您現在方便講電話嗎?( 獲得允許 ) 病人床號 ______、______ 歲的男 /女性,(種族),這次入院主訴是 ______,目前主診斷是 ______ ,主要過去病史有 ______。基於目前的診斷,我們已給予  ____ 治療 _____ 天,但問題依然持續,因此希望您能來協助 ______ (評估鑑別診斷/安排檢查/選擇其他藥物) 」 


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