為什麼要好好寫 Plan

病歷寫作的中心思想，是讓我們對病人每一個問題有「評估分析」及「處置計畫」，書寫能幫我們理清思路，在忙碌一天後回顧病人時，釐清目前的進度、以及重新思考接下來到底要做什麼，進而使值班、接班者能更快進入狀況。所以，怎樣算一個合格的 Plan？我們可以這樣自問：

交班時，我們能和接班者對著 Progress note 上的 Assessment 和 Plan，不需要額外打開醫囑或工作筆記，就詳細交代病人的病況重點與治療計畫嗎？
如果自己值班時看到當班醫師寫這樣的 Assessment 和 Plan，能夠在不打開醫令系統的情況下，知道病人的處理進度和計畫嗎？
如果 2. 的答案是否，那是因為我們懶得寫／忘了寫呢？還是因為根本不清楚？

其中，第三個問題一定要對自己誠實。因為寫得出來未必是真的懂，但不懂一定寫不出來。有些醫師覺得自己病歷寫不好，就拼命學修辭、查單字，但病歷書寫其實和學數學、物理很像，重點不是在公式，而是要去理解背後「為什麼」。

而一個好的，有條理、有架構且易讀的 Plan，能讓值班醫師不必打開額外的東西，看著 Assessment、Plan 就知道病人的處理進度和下一步。而自己寫 Weekly summary 或 Transfer note 時，也能夠順暢地帶入、交代病人重點，無需重新整理。

最重要的是：好的、有效的治療計畫能夠啟動「PDCA 循環」，讓今天的紀錄成為推動明天的治療進度的基石 —— 例如：病人因為心衰竭、水腫，我們決定開一支利尿劑、每十二個小時給一劑並且計畫開始追蹤 I/O，那我們明天是不是就可以透過尿量有沒有達到目標，再來決定下一階段的利尿劑用量？又或者病人因為發燒、診斷肺炎入院，我們從今天開始給予 Levofloxacin 750 mg QD，因為理論上有效的抗生素會讓病人在 48 到 72 小時候不再發燒，所以我們是不是可以連帶制定一個三天後抽血驗白血球和 CRP 的計畫，並且在三天後根據數據決定抗生素要不要降階、維持或升級？

做出決策之後，又會產生新的 Subjective 和 Objective，做出新的評估⋯⋯週而復始，這就是病人照護的 PDCA 循環，一個護送病人平安出院的正向螺旋。

所以，Plan 到底該怎麼寫？我建議從邏輯（內裏）以及格式（外表）上來做思考。

Plan 要怎麼寫？

邏輯上，我們可以以「時間軸」來規劃；輔以 5W1H 思考法讓計畫更加具體、可執行；格式上，我們要拋棄理想主義、擁抱現實，將所有 problem 的 SOAP 整合起來，符合人性地一次寫完，並且將教科書上建議的過多的分類將整合成三類，建立「會打開的抽屜」。

我們先從邏輯開始說明。

Plan 要怎麼寫？邏輯面上，我們可以用「時間軸思考法」

根據治療計畫實施的時間點及狀況，我們可以將計畫分成三大類：

1. 持續進行：目前正在進行中，接下來請繼續～
2. 既定規劃：到了這個時間點，請做ＯＯＯ
3. 可能因應：如果ＯＯＯ，請ＸＸＸ

持續進行：目前正在進行中，接下來請繼續～

關鍵動詞可以是 Keep / Continue 。這一類很好理解，也容易被混到 Assessment 裡面。例如：

Trace vital signs Q8H; Trace I/O QD
Keep current Meropenem 1 g Q8H IVD since 1/20 (now: 5th day)
Keep Fursemide 1 amp Q8H IVD for diuresis
Keep semi-liquid diet 1000 kcal (High protein) since 1/19

因為表達這是現在持續在執行的計劃，所以我會盡量註記「從什麼時候開始的」，如果是抗生素的話，會註記「已經打了幾天」，這樣子如果病人在值班期間發燒了，可以讓值班人員更快去釐清病人有沒有需要換抗生素或者重新抽血液培養。

既定計畫／排程：到了這個時間點，請做ＯＯＯ

時間軸思考的第二類計劃，是已經安排好了的既定排程。關鍵動詞可以是 Change / Titrate / Taper 等等，例如（假設這是 1/20 的 Progress Note）

Recheck serum K level on 1/23;

Arrange electrocardiography on 1/24;

Trace the report of Thallium scan 2 days later on 1/ 25
Check his DNR on 1/23 (家屬表示需要三天時間考慮）

這種寫法給了定明確的時間點，能發揮提醒的功效。有時候我們排了檢查，難免一忙就忘了追蹤報告。如果使用了這種書寫方式，我們最遲在隔天寫病歷的時候一定會提醒到自己；又或者像上文提到的 —— 我們今天開始打針抗生素，預定三天之後再來評估根據抽血和培養結果決定抗生素要不要升階、降階都屬於此類。

值得注意的是：Progress note 和 Admission note 很不一樣 ── Admission note 常常記載以住院日期為標準，在其之前或之後幾天，發生了甚麼事情，例如：

fever since 3 days prior to admission

但 Progress Note 上因為每一天都會有一篇記錄，如果在紀錄的過程中使用 Yesterday、Tomorrow、或者「3 days after」這種「相對時間」的紀錄方式，只要其中一天的記載有所疏忽，就可能就會有天數上的錯誤。因此，直接註明確切的日期，會更可靠。（感謝徐世曜醫師提供建議）

人的記憶力是非常不穩定，與其期待自己兩三天後都還百分之百會記住，不如在思緒清晰的時候就把它紀錄起來，讓病歷成為我們的外接大腦。

可能因應：如果ＯＯＯ，請ＸＸＸ

時間軸邏輯的最後一類，是「If......then......」，預先設想好病人可能的變化，「一旦真的發生了，可以怎麼辦」。

病人的發展不可能總一帆風順，有時候我們也要針對可能發生的變化去提前做好準備；而當科醫師畢竟是最了解病人的照顧者，寧可賭值班者在病人產生變化時絕對不會便宜行事，又或者期待接班者會像我們一樣積極推進治療進度？不如我們自己先把計畫設定好。例如：

If fever > 38C still noted on 1/23 Sat. after three days of Amoxicillin/Clavulanate, we may consider escalating his antibiotics to Cefepime 1g Q8H IVD

If he can tolerate off BiPAP 2 hr BID, we may consider extending the time free of BiPAP 1 hr BID per day (2hr BID > 3 hr BID > 4 hr BID) this weekend

If his U/O < 500mL / day, we may consider increasing the Fursemide to 2 amp BID from 1 amp BID（因心衰竭、AKI 入院，需積極脫水的病人）

If he can tolerate full-liquid diet well, diet will be escalated to semi-liquid diet on 1/23（因消化道出血入院，需禁食的病人）

事實上，當我們臨床經驗越來越豐富，對病人可能的發展也越來越能夠預估，因此能否提前規劃也顯示出了臨床醫師的能力，而這也是新手醫師檢視自己成長的標的。

而從以上三種時間點去思考，再加上 5H1W 思考法，就能讓我們的計畫更具體，可執行性更高。

有了時間之後，繼續套用「5H1W」法

5W1H 法是商管界很流行的思考模型，意旨在提案、策畫時自問自答六個問題，讓內容更具體、增加說服力和可行性。這六個問題分別是：

Why —— 為什麼要做這件事？（目的）；
What —— 有哪些東西？要創造什麼？（對象）；
Where —— 在什麼地方執行？（地點）；
When —— 什麼時間執行？什麼時間完成？（時間）；
Who —— 由誰執行？（人員）；
How —— 怎樣執行？採取那些有效措施？（方法）。

When 在時間軸法已經詳述，而對於 Progress note 裡的 Plan，至少 What、Who 和 How 也應該要盡量提及。回到案例 A，重點藥物的「名稱」、「劑量」和「給藥頻次」應該在病歷中呈現，尤其是抗生素；

如果病人難以脫離呼吸器，要做氣切 ── 那 Deadline 要設定在什麼時候？ 2 周後？還是 3 週的某天？要不要規劃哪一天跟家屬開最終決定會議？如果沒有規劃，常常就是達不成共識，每個家屬來都有自己的意見，最後病人插著管子去安養院——沒人樂見。

開刀的話，要找誰開？需不需要提早發指定照會？有了預計開刀的規劃，那術前評估例如心臟超音波要不要提早安排？有沒有指定要誰執行？

因為病人消化道出血而追蹤血紅素，那是要明天？還是後天追蹤？如果追蹤得到的報告穩定，是要讓他開始喝全流質，還是吃半流質食物？

手臂傷口照護，是怎麼個照護法？是一般換藥？還是要 Wet dressing？頻次怎麼安排？一天兩次還是三次？

以上這些計劃，如果在寫病歷時發現自己不確定執行的細節，理論上當下、最遲隔天就應該跟主治醫師或資深住院醫師討論了。有些人可能會不解：

具體交代為什麼很重要？我自己看到知道寫的是什麼意思就好了不是嗎？而且醫囑上不是都查得到？

這裡有個血淋淋的案例供大家參考。

曾有一位台北市某醫院的外科名醫，在醫師、護理師和學生間的口碑都非常好，但在 2017 年曾被捲入一場醫療訴訟甚至被定罪，而合議庭主張將該醫師定罪的理由居然是：

「......僅於醫囑單載明『依一般病房常規照護』的英文術語，使當班護理人員未幫周男裝設生命徵象監測儀」

我們知道，所謂「依一般病房常規照護」就是「as ward routine」，我們很常這樣寫，通常也不會有什麼問題，但關鍵時刻居然被執法人員當作把柄、窮追猛殺？豈不冤枉？

雖然這場官司兩年後翻盤，雙方也達成和解，但纏訟畢竟讓生活受到限制，也難免在網路上留下不好的評價。在這個法官、檢察官都相當重視病歷記載的時代，無論是為了工作倫理還是自保，我們都還是應該寫得更詳盡一點才是上策。

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2021年1月30日星期六

【病歷寫作】SOAP 法：Progress Note 的 Plan 書寫教學（中）

為什麼要好好寫 Plan