作者：台北市立萬芳醫院內科部 李宣澤
Assessment，個人認為這是 Progress Note 中寫法最混亂的一塊。
不知道為什麼，看過這麼多學弟妹的病例，發現這個步驟常常是大家不知道怎麼寫，以至於寫法最千奇百怪的：
有人把他當做放診斷的地方（但也僅僅寫了診斷）；
有人把對於這個診斷目前做過的所有事情細菌培養有什麼結果、抗生素從哪一天達到哪一天、照會醫師有什麼建議全部記錄在這裡，結果讓後面的 plan 不知道要寫什麼；
最明顯的錯誤，這應該是最前方定義的 problem 跟此處的 assessment 講的完全是不同一件 ── 通常發生在入院時的問題已經解決了，但後來沒有把新增的問題補上去，例如病人入院時是拉肚子，後來變成泌尿道感染，造成整份病歷邏輯上的前後不一致，「有頭沒尾」。
諸如以上各種情況，都導致病程紀錄沒有辦法發揮很好的交班效果，更增加我們在寫每週、每月總結的工作量。
Assessment 和 Diagnosis 之間有什麼差別？
我給三個選項，
第一、assessment 等於 diagnosis；
第二、assessment 不是 diagnosis；
第三、不確定。
你的答案是什麼呢？
我認為，完整的評估可以透過兩個思想實驗獲得：
一個是「病人角度」，比如我今天咳嗽，我去找某位黃醫師看診問說是什麼病，黃醫師說「你這肺發炎啦」，他給我一個診斷，可是我一定不會覺得滿意，我還會想問很多問題：
嚴不嚴重？是什麼原因造成的？
是哪一種細菌？要多久才會好？
要不要吃藥？會不會有什麼併發症？
所以黃醫師在「肺炎」這個診斷之外，其實還有很多訊息需要跟我講，這就是評估。
第二個練習，是「護理師角度」。假設我今天是值班醫師，護理師突然打給我說：
有一床蘇醫師的病人因為喘送進來，現在complain說胸有點悶啦，你要不要過來看他一下？
這時我們會覺得這位護理師的對病人的評估如何？太少了。所以我們會想再問他：
喘多久了？胸悶何時發作？有沒有做過什麼處置？有沒有照EKG？
他就說有啊，剛剛 intern 有作 EKG，顯示 normal sinus rhythm
而我們又會想說 intern 有沒有開什麼（含NTG），含五分鐘有好轉，但之後又復發……於是我們可以根據護理師給我們的線索，「評估」病人最可能的是冠狀動脈心臟病的急性惡化。
根據以上兩種情境，我們可以暫時這樣定義：所謂的評估（Assessment），就是
根據病人主觀的陳述以及客觀的檢查結果，我們對病人現有的問題做出病因的分析、診斷的臆測，以及預後的推論
換句話說，評估（Assessment）是一個很主觀的，由住院醫師進行的分析，就像柯南蒐集了淚痕、消失的珍珠項鍊，以及雲霄飛車上的座位配置等客觀證據之後，「推論」兇手是某某某一樣。同時，基於以終為始的理念，病人住院是因為 Active problem 尚未得到解決才出不了院，而我們進行診斷和治療的目的是讓病人出院。所以，合理地，在病歷上我們只需要針對 Active problem 進行評估並制定後續的計畫，才符合 SOAP 的精神。
但就我個人經驗，會發現常常 assessment 和 diagnosis 是脫節的 ── 更常見的是，是 Problem list 隨便填了一個入院一開始的問題，然後 Assessment 的地方把病人現有的所有的不管是不是 Active 或 Inactive problem 外加應該寫在 Objective 和 Plan 的內容通通塞在一起，導致閱讀者搞不清楚書寫者到底是在陳述客觀證據？過去已經發生的事實？還是表達主觀的推論？抑或是在講未來才要執行的計畫？
如下方這種寫法，對於第一照顧者而言可能好寫又好懂，但對第三者而言，光是看完就很頭痛了，更遑論好好讀：
我認為，所謂的 assessment ，應該要像這張圖表涵蓋掌握現狀、分析原因，並且提出緊急處置（治標）、根本處置（治本）和防止復發（預防）的基本方針，才算是全面而完整：
這張圖表示哪裡來的呢？這是麥肯錫這間頂尖的顧問公司分析、評估「恢復原狀型問題」的經典模型。其實，我們的病人不都是這樣嗎？因為某些原因狀況變差來住院，而醫師的任務，就是要讓他們恢復原狀，所以商業上廣泛使用的模型，沒有理由不能移植在醫療上。在這個模型之下，有五個需要考量的點，我們從頭表左邊看起 ── 「分析原因」和「掌握現況」？這不就是評估的本質嗎？分析原因是要我們要對這個病人「過去」為什麼會生病做出評估，而「掌握現況」是要我們對病人的「現在」有個評估。而圖表右方的緊急處置（治標）、根本處置（治本）和防止復發（預防），雖然乍看像是 Plan 才要寫的，但如果先在 Assessment 提出具體方針，然後在 Plan 的地方承先啟後，整份病歷不就更加通順，更容易閱讀嗎？
所以，我們的 Assessment 就變成了以時間軸架構的：
過去（診斷／病因）→ 現在（療效／進展）→ 未來（預後／方針）
以因為喘（Active problem）入院，被診斷慢性阻塞性肺疾 （Acute exacerbation of COPD）的病人舉例來說，病因（過去）是 pneumonia，用藥五天之後反應良好（現在），所以繼續使用抗生素是合理的（未來）。因此我們的評估可以寫成這樣：
Problem: Shortness of breath with wheezing
Assessment: The symptoms was caused by COPDAE subsequent to pneumonia; now with fair response to Piperazillin/Tazobactam with no fever or chest tightness for 5 days; should keep current medication for 7 days.
或者一個病人入院時因為喘、高燒、濃痰加上劇烈咳嗽被診斷肺炎（問題），經過五天抗生素治療後呼吸速率回到正常範圍，預計打滿 7 天抗生素再抽血看看白血球數量有沒有變正常並評估出院，我的病摘可能就會這樣寫：
Problem:
1. fever with productive cough for 3 days
（S 跟 O略過）
Assessment
1. Fever with productive cough for 3 days: pneumonia, community-acquired, respiratory pattern much improved after 5 days of antibiotic treatment(04/10 to 04/15). Should recheck CBC/DC on 04/17 after antibiotics course complete 7 days and consider discharge.
（上文文法錯誤很多，但為了忠實呈現平日書寫情況，決定不予美化）
當然，如果病人有很多 Active problem，也就應該有很多 Assessment 來對應，「有頭有尾」。
回到黃醫師那個情境，如果我躺在床上，問黃醫師說我這肺炎現在怎樣，會不會好，到底嚴不嚴重，如果黃醫師按照「過去→現在→未來」這個架構說明給我聽：
我們懷疑是某某細菌感染，現在用抗生素打第三天，症狀都有改善，但因為抗生素要打七天，所以你至少多住四天才行。
這個架構是不是很清晰呢？而且按這個架構，我們會發現 Plan 很容易在腦中順水推舟地就帶出來了！我認為這就是為什麼 SOAP 法會把 A 跟 P 放在前後兩個的主因。
而一份病歷的 Assessment 夠不夠清晰？我認為一個很實用的判斷標準是「有沒有使用形容詞」。如果 Plan的關鍵字在於「動詞」，那 Assessment 的關鍵字就在於「形容詞」， 例如stable, unstable, improving, fair (response), poor (prognosis)。好的形容詞可以幫助第三者快速抓到原照顧者對於病人近況的評價，這是病歷書寫不可或缺的技能之一。
有人會問說：在 assessment 會提到治療方針，但在 Plan 裡也會提到治療，差別在哪呢？
我的作法是：Assessment 通常裡只會簡述，然後在 Plan 裡交代細節。例如 Assessment 的結尾是這樣：
Should keep current antibiotics
Plan 裡就會再詳述
Piperaicllin/Tazobactam 4.5g Q8H IVD 8/29- (scheduled for 10 days)
Take home message
做個小結，Assessment 怎麼寫會比較順呢？
心態：想像在跟病人說明病情，「我手寫我口」
圖像：用「時間軸」思考「過去、現在與未來」
技巧：多多使用形容詞，大膽陳述個人主觀判斷
同時，永遠記得 Assessment 來自於 Active problem，而好的 Assessment 能承先啟後引出適切的診斷性、治療、照會、衛教計畫。以上是個人的經驗分享，希望對想把病歷寫好的學弟妹有幫助。
【病歷寫作系列文章】
- 漫談病歷寫作教育
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- 【病歷寫作】SOAP 法：Progress Note 的 Objective 書寫教學（含範例）
參考資源：
1. 最新病歷記錄指引（第2版） 臺灣醫療品質協會 2016/2
2. 病歷寫作教學 ── 如何指導學員病歷寫作（三軍總醫院心臟內科 劉俊廷）
3. 如何指導學員病歷寫作（Problem-oriented Medical Record）（柯德鑫, MD, PhD）
