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2017年9月21日 星期四

「MY HEART FAILS」記不住?試試中文+漫畫版的心臟衰竭急性惡化口訣吧!



作者:萬芳醫院內科部 李宣澤





創作緣由:有些口訣,實在記不住⋯⋯


「MY HEART FAILS」一直是學長姊教育我們用來記憶心臟衰竭急性惡化因子的口訣,理論上這個能直接讓人聯想到心臟衰竭的口訣應該不會太難記才是,但我發現實際應用時還是很卡:

原因我認為至少有以下三重障礙:


  1. 第一重:英語畢竟不是我們的母語,要從單一的英文單字聯想到辭彙,需要記憶力
  2. 第二重:記住第一個字母不代表有用,因為可聯想的詞語眾多。例如:E 可以代表 Electrolyte imbalance,但也可能是 Encephalopathy、Endotracheal tube intubation,甚至 Epilepsy ‧一旦多背幾個類似的口訣,就很容易搞混了
  3. 第三重:這個口訣可以幫助我們想像到「心衰竭」,但除此之外沒有其他的畫面(情境)幫助記憶了。導致 MYocardial infarction、Hypertension、Electrolyte imbalance ⋯⋯等項目終歸只能流於死背,造就第三重障礙。

要突破這三重困境,我覺得要從我們的母語(中文)重新出發,並且建立情境和故事,最好每個項目都在這個故事中有角色,這樣一旦把故事記住,項目也就記清楚了。


所以,改良後的口訣是什麼呢?

老奶奶不乖,心衰入院頻率太高
水電工嘆「甲賽」,
伸伸懶腰繼續幹。

至於是什麼意思?我們一起來看看。

2017年9月15日 星期五

【好文轉譯】住院醫師教學心法:當對象不再是小孩子,我們該如何調整教學方式?(What Do We Know About Adult Learners?)  

圖片來源:https://resident360.nejm.org/content_items/1969

前言:好的老師不會是 PPT 做最好、最能口若懸河、最幽默風趣吸引注意力的,而是能夠啟發學生好奇心、創造舒適學習環境,以及知道什麼時候該支援、什麼時候該放手的老師。所以,當我們自己變成老師,也要記得學生到底想要什麼樣的學習感受。
 
具體而言,要想達到以上三個效果,有以下三點建議——連結經驗、鼓勵參與、營造環境:
 

2017年9月13日 星期三

【病歷寫作】SOAP 法:Progress Note 的 Goal 書寫教學(含範例)




作者:台北市立萬芳醫院內科部 李宣澤
以終為始(begin with the end in mind)  by 史蒂芬・柯维
目標管理的最大好處是,它使管理者能夠控制他們自己的成績。這種自我控制可以成為更強烈的動力,推動他盡最大的力量把工作做好。—— 巴納德



每個病人住院,我們都該設定他在這次住院中要達成的治療目標(Goal);唯有這樣,我們才知道什麼時候該讓病人出院。


Goal 要怎麼設定呢?我們先來看一種常見的錯誤示範:假設一個 NSTEMI 合併心臟衰竭、休克的病人住院,治療目標設定成:


  1. weaning ventilator
  2. keep vital sign stable
  3. Treat NSTEMI


覺得這個目標怎麼樣?

應該很籠統吧!vital sign stable,什麼叫vital sign stable ? 如果說是 normal range,那如果病人本來跳心房顫動呢?再來,「Treat NSTEMI」?心肌梗塞吃藥理論上是要吃一輩子的,那怎樣算是「Treat」呢?上述三者,除了 weaning ventilator 有一很明確的切點可以作為判斷依據之外,另外兩個頂多算是治療方針,但絕對不是「目標」。

很可惜地,許多人的 Progress Note 都充滿這種「無法執行的目標」。

換一個情境,從體溫來看,肺炎(pneumonia)住院的病人,常常被設定一個目標是「no fever」。好,即使發燒有很明確的「體溫超過 38.3 攝氏度」的共識,但如果「no fever 一天」夠嗎?兩天呢?如果退燒之後又燒起來,算不算「no fever」

細問幾番,我們很快可以發現這樣設定目標是行不通的,我們得重新思考才行。但 Goal 的重要性在哪?太重要了!因為這樣我們才能判斷病人可不可以出院。

我在萬芳第一個月的時候跟的是胸腔科醫師,當時就注意到一件很有趣的事,過去我從見、實習乃至 PGY ,基本都在按照主治醫師的 order 做事 —— 主治說出院,我們就今辦明出;主治醫師說再觀察一天,我們就 Hold 出院 —— 可是我們有沒有想過:

主治醫師是怎麼判定這個病人能不能出院的?他的標準是什麼?

就像工廠出貨,是怎麼判斷這貨物有沒有符合 iso 9001的標準可以出貨;如果將病人視為一一個一個有「專案」,而每個專案都有自己要達成的目標,我們就可以把工商業常用的設定目標的「SMART」法則,套用在我們治病救人上了。


2017年9月12日 星期二

【病歷寫作】SOAP 法:Progress Note 的 Objective 書寫教學(含範例)




作者:台北市立萬芳醫院內科部 李宣澤


前言:SOAP 法中,Objective 的精神?



引用 Jacobs Lee (2009). "Interview with Lawrence Weed, MD—The Father of the Problem-Oriented Medical Record Looks Ahead" 的說明,SOAP法中的「Objective」應該紀錄的內容為:

......includes information that the healthcare provider observes or measures from the patient's current presentation, including 1) Vital signs and measurements, such as weight. 2) Findings from physical examinations, including basic systems of cardiac and respiratory, the affected systems, possible involvement of other systems, pertinent normal findings and abnormalities. and 3) Results from laboratory and other diagnostic tests already completed.

換句話說,就是要將我們評估病人的四大面向 ──

  1. 病史詢問(History)
  2. 理學檢查(PE)
  3. 實驗報告(Lab)
  4. 影像學及其他檢查(Image and other exams)

後三項「相對客觀」的檢查結果清晰、有條理、有邏輯地呈現出來,作為評估當前問題(Active problem)的有效證據,最終幫助我們制定診斷、治療計畫。

可惜,臨床上我們常常看到醫師在書寫  Objective 時,只是例行性地貼上當天的生命徵象、帶入前一天的理學檢查結果,最後貼上雜亂無章的實驗室報告,例如:

呼吸:24 次/分鐘 , 血壓:148/51 mmHg , SPO2:100 % , 脈搏:102 次/分鐘 , 疼痛:(0)面部表情安適|(0)無身體動作|(0)對於評估者的被動運動沒有阻力|(0)有呼吸器-呼吸器沒有alarm、呼吸器運作順利
GCS: E3V2M5 drowsy, and disoriented.
General-looking: ill looking
HEENT: mildly injected throat, ear drum intact, hoarseness
Heart: no murmur, regular heart beat
Chest : bilateral coarse breathing sound
Abdomen: flat and soft, hypoactive bowel sound
Extremitis: warm, freely movable
urinary incontinence
2017/08/29 16:23=174 mg/dl , 2017/08/29 10:24=218 mg/dl , 2017/08/29 07:09=187 mg/dl , 2017/08/28 20:30=317 mg/dl , 2017/08/28 16:27=212 mg/dl 

須知像這樣的 Objective,對於佐證我們去評估 Active problem 幾乎毫無幫助,而閱讀/接班者也很容易讀得一頭霧水,就像流水帳的日記一樣 ── 而通常這樣書寫 Objective 的醫師,我們會發現,他會自己覺得真正「關鍵的證據」填寫在 Assessment 欄位處,結果就是 Assessment 處滿滿滿,而 Objective 每天都在重複沒辦法給出有用資訊的生命徵象和 PE。

我個人非常非常非常反對這樣書寫,因為 Objective (客觀的檢查報告)、 Assessment (主觀的對問題的評估)不分清楚,很容易在閱讀者腦中造成資訊類別的混亂,降低理解效率。因此,本篇文章將分享我個人遵循 SOAP 精神,在 Progress note 中將  Objective 分為「三大區塊」的病歷寫作方法:

  1. 獨立項目區
    • 生命徵象
    • 特殊報告
    • 特殊藥物
  2. 時序進展區
  3. 檢驗表格區


接下來,將針對三個區塊分項說明。


2017年9月10日 星期日

自己查房,到床邊忘東忘西?五字訣「醫生管吃藥」,評估病人有邏輯!




作者:台北市立萬芳醫院內科部 李宣澤 (last updated:170717)


首先,要謝謝大家對【Clerk 在病房要幹嘛?】一文的支持、轉貼,讓原本很多我接觸不到的、非北萬雙體系的學弟妹也能夠看到這篇文章。而這篇文章推出 18 小時之後的今天,我收到了一封私訊,他問了一個相信是很多人看完文章共同的疑惑,所以特別貼上來再跟大家討論討論。

問題是這樣的:

我知道自己先看過病人很重要,但我常常到了 Bedside 不知道要問什麼,跟病人、家屬閒聊了二十多分鐘也沒抓到重點,要怎麼改善呢?

隨著我們經驗越來越豐富,自然能夠用越來越少的問題得到足夠的資訊;但剛進醫院時,難免有「書讀很多但不知道怎麼用來解決現實問題」的「連結困境」,這時我們就需要一套類似檢查清單(Checklist)的機制,來幫我們「掃描」病人的基本狀態。

換句話說,作為新人,我們應該先求「不漏」再求「效率」。

但這張清單太長也不行,畢竟每天拿一張 A4 給病人重新問一次 Review of System 也是滿怪的,家屬可能會以為我們不懂得查電子病歷,或者在做身家調查哩!經過搜尋過去一年半的臨床筆記加上修訂,我把床邊評估的各個項目簡化成一個符合臨床畫面,好用好記的五字口訣 ——


醫 生 管 吃 藥


很好記吧!醫生本來就要管病人吃不吃藥,所以口訣本身很容易聯想回來。但這五個字分別代表什麼意義呢?我們一個一個來研究:

2017年9月8日 星期五

Clerk 在病房要幹嘛?一張表格「三個方向+目標」,今天起從「路障」變贏家




作者:台北市立萬芳醫院內科部 李宣澤



設計理念:拒絕當路障!!!



今天我想要來跟大家分享一張表格:一張具體分享 Clerk / Intern 在病房每天力行要做些什麼事情的清單。

誠如一位優秀的學弟在臉書上提到

Clerk / Intern 因為臨床經驗不足,加上知識還沒有整合起來,所以每天光是要搞懂學長姐在講些什麼,在做些什麼,就已經很吃力,遑論還要自己去對病人作出評估

這是個很殘酷的現實,也是很多住院醫師認為既然 Clerk / Intern 沒辦法成為「即戰力」,乾脆放他們輕鬆自己做所有的事情,但最後一邊忙死一邊沒學到,造成雙輸。所以我認為,在Clerk / Intern 這個階段,一定要搞清楚來病房最基礎該做的事情有哪些,然後從完成這些基礎任務之後再往後延伸,就像先打完木人才能敲史萊姆一樣。

因此,這張表格旨在提供 Clerk / Intern 一個每日行程的方針。你可以在文末找到連結,直接下載夾在版夾裡每日檢視,或者根據自己的習慣跟期待略作修改。


2017年9月6日 星期三

【病歷寫作】沒動力寫病歷?真正的問題在「為什麼」



作者:台北市立萬芳醫院內科部 李宣澤



在談「為什麼要寫病歷」這個看似廢話的問題之前,我們先聊聊病歷寫作教育。

為什麼要從教育談起?因為就我的觀察,現有的病歷寫作教育很少對醫學生/住院醫師發揮決定性的作用,也是造成我們缺乏動力把病歷寫好的遠因。大多數人都是:

學生時期配合醫院的政策上課(然後下了課就忘光,因為根本還沒開始寫)

進醫院被指派病人,勉強照著學長姐的寫法依樣畫葫蘆(看跟誰就學誰)

有了學弟妹,又把東拼西湊來的成果匆促灌給 Clerk 和 Intern(工作太忙)

結果就是:病歷寫作的學習嚴重碎片化,每位醫師都各行其道,而國外行之有年,歷經驗證的 POMR、SOAP,最後只成了掉落在湍流中的一片綠葉,被沖走後一點痕跡都沒留下。這真的很可惜。

【病歷寫作】SOAP 法:Progress Note 的 Assessment 書寫教學



作者:台北市立萬芳醫院內科部 李宣澤

Assessment,個人認為這是 Progress Note 中寫法最混亂的一塊。

不知道為什麼,看過這麼多學弟妹的病例,發現這個步驟常常是大家不知道怎麼寫,以至於寫法最千奇百怪的:

有人把他當做放診斷的地方(但也僅僅寫了診斷);

有人把對於這個診斷目前做過的所有事情細菌培養有什麼結果、抗生素從哪一天達到哪一天、照會醫師有什麼建議全部記錄在這裡,結果讓後面的 plan 不知道要寫什麼;

最明顯的錯誤,這應該是最前方定義的 problem 跟此處的 assessment 講的完全是不同一件 ── 通常發生在入院時的問題已經解決了,但後來沒有把新增的問題補上去,例如病人入院時是拉肚子,後來變成泌尿道感染,造成整份病歷邏輯上的前後不一致,「有頭沒尾」。

諸如以上各種情況,都導致病程紀錄沒有辦法發揮很好的交班效果,更增加我們在寫每週、每月總結的工作量。

所以, Assessment 到底該怎麼寫 ── 或者,換個問法,我們應該怎樣去 Assess(評估)一個病人?首先我們來思考一個問題:

Assessment 和 Diagnosis 之間有什麼差別?

2017年9月2日 星期六

今天起五點準時下班?你需要「行動導向的病房筆記術」(Action-oriented note taking on ward round)



作者:李宣澤(台北市立萬芳醫院內科部住院醫師)


更新紀錄:170914 20:12 更新「用印表機讓用過的表單煥然一新」(Q&A 區 A3)


首先,感謝電腦玩物站長異塵行者(Esor)對於筆記術的鑽研,如果沒有他,就不會有今天這篇文章的誕生,再次感謝。



前言:為什麼要學「行動導向的病房筆記術」?


在學筆記之前,我們應該先自問一個問題 —— 怎樣算合格/安全的住院醫師?

統合各家說法以及前輩的經驗,至少有以下四個步驟:

1. 記得並完成上級交代的任務(by order)

2. 主動發現問題並且向上級回報

3. 主動發現問題、處理並積極追蹤

4. 主動發現問題、處理並積極追蹤,並將這過程中跳出的問題、思考作為學習的題材,促進自我成長

  
但跨過這四個階段時,根據經驗的多寡,常遇到以下這些問題:

1. 主治醫師交代的事情丟三落四,或者記下來但提取沒有章法,浪費時間

2. 每天把工作希哩呼嚕處理完一通之後(像打地鼠一樣)因為沒有留下「麵包屑」,回頭來看也不知道自己哪裡需要改善,結果總是等待主治醫師或上級提醒,落於被動

3 主動發現問題,也做出了處理,但卻沒有有效的方式提醒自己後需要追蹤,造成檢驗或檢查開了但沒有人去看,之後突然才有機會想起來

例如:看到低血鈉想起來要驗尿鈉,但因為不是馬上開馬上留到,隔天就忘記了;如果病人的血那後續也恢復正常之後,追蹤的「引子」就更沒有了,造成人力以及醫療資源的浪費
  
要想在忙碌的工作當中解決上述三個問題,我們需要一套有效的「行動導向」的筆記技術:不只是將上級醫師交代的事情還有最近的病人資料了「記下來」而已,還要讓這份行動筆記隨著病人的進展來迭代和進化,完成商業上的「PDCA循環」,這樣才能夠在有效地隨時掌握病人的現況,並且知道下一步要幹什麼,不管在寫病歷、交班都會順利很多。
 
那,這一份筆記必須要有什麼樣的架構呢?跟一般常用的、直接印出來就可以抄抄寫寫的病人清單有什麼不同呢?