Plan 怎麼寫？格式上，所有 Active problem 的 SOAP 整合，一次寫完；並依照計畫的類別，分成三類
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| 改良後的 SOAP 紀錄法 我們將 S、O 合併紀錄，而不同 Active problem 的 Assessment 和 Plan 也都在欄位上整併，但兩者不同的是：Assessment 在欄位內仍按照 Active problem 分列，而 Plan 裡我們採用計畫的類別區分，而不是根據 Active problem 區分。 |
「一份病歷我寫完 Plan 就要收尾了」
就是因為「每寫完一個問題就要再來一次 SOAP」會讓人有種在做重複的事情、得不斷從頭來過的感覺。因此即使院方反覆宣導，住院醫師依舊半途而廢。這不是大家懶，而是這種要求違反人性；即使堅持下來，時間久了也難免服膺於想要減少 Problem 的衝動，最後導致在一個問題裡面寫一堆 Assessment，或者因為 Problem 太多、太雜而更新不及，導致 Plan 跟最原先設定的 Problem 完全對不上的窘境。
那怎麼辦呢？我們要改良他。一樣是 SOAP 架構，我們將 S、O 合併紀錄，而不同 Active problem 的 Assessment 和 Plan 也都在欄位上整併，但兩者不同的是：Assessment 在欄位內仍按照 Active problem 分列，而 Plan 裡我們採用計畫的類別區分，而不是根據 Active problem 區分。改良後，Active problem 在整份病歷的頭、Assessment 和 Plan 穩穩地坐在病歷的尾，根據「一篇文章最重要的地方在頭尾」的原理，讀者只要讀取病歷的的前、後，就能夠很快地掌握病人的現況，而書寫者也能夠在寫完 Plan 之後將病歷成功收尾，這種作法對書寫者和閱讀者都有好處。
不過，由於一個內科病人的治療計劃可能有很多項，如果只是第一、第二、第三⋯⋯這樣條列下去，總有點缺乏章法。因此，教科書會建議我們把計劃分為診斷、治療、飲食、衛教、會診、追蹤類，但我個人推薦只要把這些計劃分成「診斷」「治療」和「其他」三大類，並用 Diagnostic、Therapeutic、Others 作為標題就好。
診斷性的（Diagnostic）
為了進一步鑑別診斷或追蹤治療進度，我們排的檢查、要追的報告
治療性的（Therapeutic）
藥物、手術、引流、氧器輔助裝置、呼吸器設定、洗腎時程等等
其他（Others）
我通常把飲食計畫（Diet）、衛教計畫（Educational）統整在這裡
至於會診（Consult）計畫會歸在哪一類？我會視照會是為了協助診斷還是制定治療計畫而定。如果是找感染科追蹤會診調整抗生素，我就會把這件事放在治療計畫；但如果是胸部電腦斷層出來了，我懷疑病人有間質性肺病，打算找胸腔科醫師協同鑑別診斷，就會把這個照會放在診斷計畫。
要注意的是，有些醫師會這樣書寫計畫：
[Plan]
- Consult CV man for heart failure evaluation
這樣寫，會讓人搞不清楚是當班預計之後要照會心臟科（所以會診還沒發），還是已經照會了心臟科在等回覆？如果是前者，我可能會這樣寫：
May consider consulting CV man on W3 for heart failure evaluation
明確表達這個計畫目前還在考慮階段，尚未執行。如果是後者，我會這樣寫：
Trace / Follow up the consultation (arranged) with CV man for heart failure evaluation
提醒自己或者值班者去追蹤心臟科的回覆（而不是去發出會診）。
至於為什麼只分三類？主要是考量「常用度」和「必要性」，還有「三的魔力」。畢竟不是每個病人每天都會有會診跟衛教計劃，而飲食計劃其實通常一行字就寫完了，特別多一個類別就像一個抽屜只放一隻鉛筆一樣。反過來說，「診斷」跟「治療」是每個病人一定都會有，且理應每天都要持續更新的計劃內容，因此保留這兩大項。
而「三」這個數字有多神奇就不用多提了——【三隻小豬】、【三國志】、「三位一體」 —— 不知道為什麼，人們就是覺得把東西分成三類最好記。因此扣掉診斷、治療，我們把所有接下來的計劃統整進「其他」裡面，一共三項，我認為是最符合人性的做法，寫起來也很方便。
咦？可是將計畫用類別區分，不就沒有跟著 Active problem 了嗎？沒錯，我主張 Plan 不是根據 Active problem 分開書寫，而是利用計劃的類別區分，為什麼這樣整合呢？有兩個理由：
整合的理由一｜未必每個計劃都專屬某個 Active problem
例如 trace vital signs Q8H，哪一個 Active problem 不需要我們每八小時追蹤病人的生命徵象呢？（別覺得這一句多餘，很多新手醫師常常搞不清楚自己的病房常規一天量幾次血壓呢。），又例如如果病人是肺炎合併泌尿道感染住院，這時候寫使用 Piperacillin/Tazobactam ，如果用 Active problem 去歸類，是要歸在肺炎 ？還是泌尿道感染？
整合理由二｜分項書寫，視線跳來跳去，閱讀效率低
承上，我們修改後的格式的一大好處，是讓人只要看最下面的 Assessment 和 Plan 區塊，就立刻抓到處理進度和後續計劃。而分項書寫因為 S 和 O 的阻隔，會讓視線必須跳來跳去才能分別找到針對每個 Active problem 的評估和計畫，相當麻煩（案例中的 S、O 是被省略掉的，如果都寫回去，會佔掉的空間會更多）。
但有人會擔心：
這樣就不知道哪個計畫是針對哪個問題呀？
Piperacillin/Tazobactam 4.5g Q8H IVD for pneumonia
#.acute respiratory failure status post endotracheal tube with mechanical ventilator suspect Cardiorenal syndrome-related O2 demand decreased gradually, PC/ACmode
=> keep ventilator support
#. Shock, resolved, favor septic shock due to pneumonia and urinary tract infection
- antibiotic for infection control with cubicin+cravit+zavicefta
=> trace culture result and adjust antibiotic agents, dose according to renal function
#. Gastric ulcer with upper gastrointestinal bleeding.
- under PPI
以一個 3 個 active problem 的虛構內科病人為例
「理想」的 SOAP 會長這樣：
_______________________________________________
Problem #1: Pneumonia
S: (略) O: (略)
[Assessment] community-acquired pneumonia, improving under antibiotics treatment
[Plan]
- Keep current antibiotics (Curam 1.2 g Q8H IVD since 1/21)
- Keep O2 therapy with N/C 0.5-4 L/min to keep SpO2 > 90%
- Chest care with CPT and VEST QD
Problem #2: Poorly-controlled DM
S: (略) O: (略)
[Assessment] blood sugar level still fluctuates under basal-bolus insulin therapy, best dosage not found yet
[Plan]
- Keep basal-bolus insulin with Novorapid 8U TIDAC and Lantus 10U HS
- if post-prandial BG still > 200 mg/dL, may titrate Novorapid to 10U TIDAC on 01/24
- Keep tracing BG level QIDAC and avoid 病人偷藏糖果
Problem #3: Obesity
S: (略) O: (略)
[Assessment] Morbid obesity, BMI=40.4, suggesting unhealthy eating and Sedentary lifestyle-related
- keep cooperation with a dietician for diet education
- Arrange weight-losing OPD after his discharge
修改後會長這樣：
_______________________________________________
[Progress Note] 2021/01/29 Fri.
Problem #1: Pneumonia; #2: Poorly-controlled DM; #3: Obesity
S: (略) O: (略)
[Assessment]
1. Pneumonia: community-acquired pneumonia, improving under antibiotics treatment
2. Poorly-controlled DM: blood sugar level still fluctuates under basal-bolus insulin therapy, best dosage not found yet
3. Obesity: Morbid obesity, BMI=40.4, suggesting unhealthy eating and Sedentary lifestyle-related
(我自己習慣在 Assessment 欄位把 Active problem 重述一遍放在最前面，確保閱讀者知道我在評估什麼問題)
[Plan]
- Diagnostic:
Keep tracing BG level QIDAC
- Therapeutic:
Keep current antibiotics (Curam 1.2 g Q8H IVD since 1/21)
Keep O2 therapy with N/C 0.5-4 L/min to keep SpO2 > 90%
Chest care with CPT and VEST QD
Keep basal-bolus insulin with Novorapid 8U TIDAC and Lantus 10U HS
if post-prandial BG still > 200 mg/dL, may titrate Novorapid to 10U TIDAC on 01/24
- Others:
avoid 病人偷藏糖果
keep cooperation with the dietician for diet education
Arrange weight-losing OPD after his discharge
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| 修改過的案例 A Progress note 藍色字是我根據病歷和醫囑臆測病人狀況補上去或者註記的疑惑，亦即如果我是原照顧醫師，這些東西會是我認為需要寫的 |
事實上，Assessment 和 Plan 本就是 Progress note 的重點，也是看得出來一個醫師有沒有好好在看病人的關鍵欄位。把一堆電子系統就能查到的報告、照會資料帶入病歷，讓 S、O 填得滿滿的，只是讓紀錄者「看起來」很認真，實際上沒有任何意義。
順帶一提，我們也別忘了 SOAP 本來就只是一種架構，早在多年前電子病歷上線之後，有感於報告資料取得性相較於紙本時期容易太多，就有人提倡應該以把 S 和 O 直接統合進 Assessment 的「PAP」（Problem-Assessment-Plan）架構取代 SOAP 為 Progress note 的架構，因為這種架構被認為更能看得出來醫師有沒有在認真思考，且較能杜絕用字數假裝充實的可能。如果你的醫院恰好採用的是 PAP 架構，也歡迎寫 E-mail 給宣澤分享你的書寫經驗和技巧喔！
結語│病歷和臨床工作應該魚幫水、水幫魚
書寫病歷是為了理清思路，在忙碌一天後回顧釐清病人的進度和接下來到底要幹嘛，進而使值班、接班者能更快進入狀況，而不只是為了交差，我們讓病歷記載對學習及診療真的有幫忙，而不是只有一個形式，勿讓形式區分導致患者之資料被分段記載，反而欠缺完整之概念。
這篇教學雖然以 Plan 的書寫為題，但其實病歷書寫中的每個部位都環環相扣，因此也建議大家統合本部落格其他病歷寫作教學文章一起閱讀。每種類型的病歷格式上可能有所不同，但不變的是我們應謹記「problem-oriented (POMR)」的精神，先將病人的諸多問題排定優先順序，決定哪些是 Active problem 必須積極處理，而那些是次序較低、甚至觀察即可的 Underlying condition；針對 Active problem 設定符合 SMART 法則的治療目標（goal）後，以 SOAP 的架構去照護和紀錄病人。
而有了明確要解決的問題和想要達成的目標之後，有意義、足夠聚焦的 Subjective、Objective 資料蒐集才能導出有效的 Assessment，而有效的 Assessment 輔助我們生成可執行的 Plan，執行了 Plan 之後病情會有所變化，我們透過每日的探視新產生的 Subjective 和 Objective，然後再做出新的評估⋯⋯週而復始。達文西的手稿為後人開展更多對於機械和解剖學的渴望、庫克船長的航海日誌是後人探索太平洋的指南針，我們雖然是平凡的小醫師，不求文法拙劣的紀錄能名垂青史，也應期許自己在電腦上敲下的每個字母，都能成為病人恢復健康的一塊墊腳石。
- 應力求具體、可執行，邏輯上可以從時間軸思考持續進行者、既定計畫以及病情有變時的因應策略，搭配 5H1W 法來詳列
- 格式上為了能夠持之以恆，可將不同 Problem 的計畫整合，並且依照 Diagnostic、Therapeutic、Others 進行分類
- 一篇 Progress note 最重要的部分是對病人的評估以及接下來的處置，SOAP 只是一個較被廣泛使用、輔助我們思考和紀錄的架構，但並非鐵律，我們應靈活地讓他為我們的工作服務，而不是被他所侷限。
