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2021年1月30日 星期六

【病歷寫作】SOAP 法:Progress Note 的 Plan 書寫教學(下)

  


<接續中篇>

Plan 怎麼寫?格式上,所有 Active problem 的 SOAP 整合,一次寫完;並依照計畫的類別,分成三類

改良後的 SOAP 紀錄法 我們將 S、O 合併紀錄,而不同 Active problem 的 Assessment 和 Plan 也都在欄位上整併,但兩者不同的是:Assessment 在欄位內仍按照 Active problem 分列,而 Plan 裡我們採用計畫的類別區分,而不是根據 Active problem 區分。

談完了邏輯上的調整,再來談談格式上的調整。在「理想的」SOAP 的 Progress note 裡,我們要針對每個 active problem 分別蒐集 S、O,然後寫 A 和 P ,這個作法裡想但繁瑣,畢竟「SOAP」這個架構會給人一種心理暗示:
「一份病歷我寫完 Plan 就要收尾了」
所以這個時候,如果要重新開始寫第二組、甚至第三組 SOAP,很容易引起書寫者的反抗心理。要不為什麼大家都認同「將 Active problem 分開寫 SOAP」很重要,卻極少人能夠持續執行這種書寫方法超過一個月?

就是因為「每寫完一個問題就要再來一次 SOAP」會讓人有種在做重複的事情、得不斷從頭來過的感覺。因此即使院方反覆宣導,住院醫師依舊半途而廢。這不是大家懶,而是這種要求違反人性;即使堅持下來,時間久了也難免服膺於想要減少 Problem 的衝動,最後導致在一個問題裡面寫一堆 Assessment,或者因為 Problem 太多、太雜而更新不及,導致 Plan 跟最原先設定的 Problem 完全對不上的窘境。

那怎麼辦呢?我們要改良他。一樣是 SOAP 架構,我們將 S、O 合併紀錄,而不同 Active problem 的 Assessment 和 Plan 也都在欄位上整併,但兩者不同的是:Assessment 在欄位內仍按照 Active problem 分列,而 Plan 裡我們採用計畫的類別區分,而不是根據 Active problem 區分。改良後,Active problem 在整份病歷的頭、Assessment 和 Plan 穩穩地坐在病歷的尾,根據「一篇文章最重要的地方在頭尾」的原理,讀者只要讀取病歷的的前、後,就能夠很快地掌握病人的現況,而書寫者也能夠在寫完 Plan 之後將病歷成功收尾,這種作法對書寫者和閱讀者都有好處。

不過,由於一個內科病人的治療計劃可能有很多項,如果只是第一、第二、第三⋯⋯這樣條列下去,總有點缺乏章法。因此,教科書會建議我們把計劃分為診斷、治療、飲食、衛教、會診、追蹤類,但我個人推薦只要把這些計劃分成「診斷」「治療」和「其他」三大類,並用 Diagnostic、Therapeutic、Others 作為標題就好。


診斷性的(Diagnostic)

為了進一步鑑別診斷或追蹤治療進度,我們排的檢查、要追的報告

治療性的(Therapeutic)

藥物、手術、引流、氧器輔助裝置、呼吸器設定、洗腎時程等等

其他(Others)

我通常把飲食計畫(Diet)、衛教計畫(Educational)統整在這裡

至於會診(Consult)計畫會歸在哪一類?我會視照會是為了協助診斷還是制定治療計畫而定。如果是找感染科追蹤會診調整抗生素,我就會把這件事放在治療計畫;但如果是胸部電腦斷層出來了,我懷疑病人有間質性肺病,打算找胸腔科醫師協同鑑別診斷,就會把這個照會放在診斷計畫。

要注意的是,有些醫師會這樣書寫計畫:

[Plan]
- Consult CV man for heart failure evaluation

這樣寫,會讓人搞不清楚是當班預計之後要照會心臟科(所以會診還沒發),還是已經照會了心臟科在等回覆?如果是前者,我可能會這樣寫:

May consider consulting CV man on W3 for heart failure evaluation

明確表達這個計畫目前還在考慮階段,尚未執行。如果是後者,我會這樣寫:

Trace / Follow up the consultation (arranged) with CV man for heart failure evaluation 

提醒自己或者值班者去追蹤心臟科的回覆(而不是去發出會診)。

至於為什麼只分三類?主要是考量「常用度」和「必要性」,還有「三的魔力」。畢竟不是每個病人每天都會有會診跟衛教計劃,而飲食計劃其實通常一行字就寫完了,特別多一個類別就像一個抽屜只放一隻鉛筆一樣。反過來說,「診斷」跟「治療」是每個病人一定都會有,且理應每天都要持續更新的計劃內容,因此保留這兩大項。

而「三」這個數字有多神奇就不用多提了——【三隻小豬】、【三國志】、「三位一體」 —— 不知道為什麼,人們就是覺得把東西分成三類最好記。因此扣掉診斷、治療,我們把所有接下來的計劃統整進「其他」裡面,一共三項,我認為是最符合人性的做法,寫起來也很方便。

咦?可是將計畫用類別區分,不就沒有跟著 Active problem 了嗎?沒錯,我主張 Plan 不是根據 Active problem 分開書寫,而是利用計劃的類別區分,為什麼這樣整合呢?有兩個理由:


整合的理由一|未必每個計劃都專屬某個 Active problem

例如 trace vital signs Q8H,哪一個 Active problem 不需要我們每八小時追蹤病人的生命徵象呢?(別覺得這一句多餘,很多新手醫師常常搞不清楚自己的病房常規一天量幾次血壓呢。),又例如如果病人是肺炎合併泌尿道感染住院,這時候寫使用 Piperacillin/Tazobactam ,如果用 Active problem 去歸類,是要歸在肺炎 ?還是泌尿道感染?


整合理由二|分項書寫,視線跳來跳去,閱讀效率低


承上,我們修改後的格式的一大好處,是讓人只要看最下面的 Assessment 和 Plan 區塊,就立刻抓到處理進度和後續計劃。而分項書寫因為 S 和 O 的阻隔,會讓視線必須跳來跳去才能分別找到針對每個 Active problem 的評估和計畫,相當麻煩(案例中的 S、O 是被省略掉的,如果都寫回去,會佔掉的空間會更多)。

但有人會擔心:

這樣就不知道哪個計畫是針對哪個問題呀?
放心,因為有經驗的醫師自然分的出來 —— 以上例而言,抗生素對應感染、調整胰島素對應血糖問題,很容易分辨。如果實在放心不下,就補註一下即可,例如:
Piperacillin/Tazobactam 4.5g Q8H IVD for pneumonia
反過來說,文章開頭的案例 A 將每一個計畫直接條列在 Assessment 下方(如下),雖然直覺上看起來好像有「一種處置對應一種問題」的感覺,但因為缺少了 Diagnostic、therapeutic 等分類的思考輔助,反而容易落東落西、見樹不見林。這對書寫法對紀錄者方便,但讓查閱者困擾。反應在心態上就是「想到什麼就寫什麼」。

#.acute respiratory failure status post endotracheal tube with mechanical ventilator suspect Cardiorenal syndrome-related O2 demand decreased gradually, PC/ACmode
=> keep ventilator support
#. Shock, resolved, favor septic shock due to pneumonia and urinary tract infection
- antibiotic for infection control with cubicin+cravit+zavicefta
=> trace culture result and adjust antibiotic agents, dose according to renal function
#. Gastric ulcer with upper gastrointestinal bleeding.
- under PPI
對於經驗老到,遇到什麼問題都馬上知道要做什麼的資深住院醫師或主治醫師,因為已經很熟悉了相關處置,怎麼紀錄不太影響臨床直覺,自然比較沒問題,但對於新手醫師來說,我認為還是把評估跟計畫分開,然後把按照診斷、治療與其他分類去思考病人下一步的計畫有哪些,會是比較穩妥的作法。

所以,不要再計較為什麼 VS Note 可以寥寥數字,而我們要乖乖寫 SOAP 或 PAP 了,人家哪怕不寫筆記都知道要怎樣讓病人平平安安出院,我們經驗有限,還是穩紮穩打的好。

上述有關格式的做法可能有些籠統,我們來看個模擬案例B吧。


以一個 3 個 active problem 的虛構內科病人為例


「理想」的 SOAP 會長這樣:

_______________________________________________

[Progress Note] 2021/01/29 Fri. 

Problem #1: Pneumonia
S: (略) O: (略)
[Assessment] community-acquired pneumonia, improving under antibiotics treatment
[Plan]
- Keep current antibiotics (Curam 1.2 g Q8H IVD since 1/21)
- Keep O2 therapy with N/C 0.5-4 L/min to keep SpO2 > 90%
- Chest care with CPT and VEST QD

Problem #2: Poorly-controlled DM
S: (略) O: (略)
[Assessment] blood sugar level still fluctuates under basal-bolus insulin therapy, best dosage not found yet

[Plan]
- Keep basal-bolus insulin with Novorapid 8U TIDAC and Lantus 10U HS
- if post-prandial BG still > 200 mg/dL, may titrate Novorapid to 10U TIDAC on 01/24
- Keep tracing BG level QIDAC and avoid 病人偷藏糖果

Problem #3: Obesity
S: (略) O: (略)
[Assessment] Morbid obesity, BMI=40.4, suggesting unhealthy eating and Sedentary lifestyle-related

[Plan]
- keep cooperation with a dietician for diet education
- Arrange weight-losing OPD after his discharge
_______________________________________________


修改後會長這樣:

_______________________________________________

[Progress Note] 2021/01/29 Fri. 

Problem #1: Pneumonia; #2: Poorly-controlled DM; #3: Obesity
S: (略) O: (略)

[Assessment]
1. Pneumonia: community-acquired pneumonia, improving under antibiotics treatment
2. Poorly-controlled DM: blood sugar level still fluctuates under basal-bolus insulin therapy, best dosage not found yet
3. Obesity: Morbid obesity, BMI=40.4, suggesting unhealthy eating and Sedentary lifestyle-related

(我自己習慣在 Assessment 欄位把 Active problem 重述一遍放在最前面,確保閱讀者知道我在評估什麼問題)

[Plan]
- Diagnostic:
  Keep tracing BG level QIDAC

- Therapeutic:
  Keep current antibiotics (Curam 1.2 g Q8H IVD since 1/21)
  Keep O2 therapy with N/C 0.5-4 L/min to keep SpO2 > 90%
  Chest care with CPT and VEST QD
  Keep basal-bolus insulin with Novorapid 8U TIDAC and Lantus 10U HS
  if post-prandial BG still > 200 mg/dL, may titrate Novorapid to 10U TIDAC on 01/24

- Others:
  avoid 病人偷藏糖果
  keep cooperation with the dietician for diet education
  Arrange weight-losing OPD after his discharge

_______________________________________________

Back to the very beginning 回到案例 A

而回到文章最初始的較為複雜的案例A,我會這樣修改:

修改過的案例 A Progress note 藍色字是我根據病歷和醫囑臆測病人狀況補上去或者註記的疑惑,亦即如果我是原照顧醫師,這些東西會是我認為需要寫的

有人可能會問:這樣 Assessment 和 Plan 好像變很長

事實上,Assessment 和 Plan 本就是 Progress note 的重點,也是看得出來一個醫師有沒有好好在看病人的關鍵欄位。把一堆電子系統就能查到的報告、照會資料帶入病歷,讓 S、O 填得滿滿的,只是讓紀錄者「看起來」很認真,實際上沒有任何意義。

順帶一提,我們也別忘了 SOAP 本來就只是一種架構,早在多年前電子病歷上線之後,有感於報告資料取得性相較於紙本時期容易太多,就有人提倡應該以把 S 和 O 直接統合進 Assessment 的「PAP」(Problem-Assessment-Plan)架構取代 SOAP 為 Progress note 的架構,因為這種架構被認為更能看得出來醫師有沒有在認真思考,且較能杜絕用字數假裝充實的可能。如果你的醫院恰好採用的是 PAP 架構,也歡迎寫 E-mail 給宣澤分享你的書寫經驗和技巧喔!


結語│病歷和臨床工作應該魚幫水、水幫魚


好的紀錄是為了促進工作效能,讓照護更聚焦、有效率,如果工作歸工作、紀錄歸紀錄,甚至要額外花很多時間寫,導致坐在電腦前面的時間比看病人還多,有種「紀錄跟工作脫節」的感覺?一定要從邏輯面重新思考,並且檢討格式是否過度繁瑣以至於捨本逐末。誠如三軍總醫院劉俊廷主任所說:
書寫病歷是為了理清思路,在忙碌一天後回顧釐清病人的進度和接下來到底要幹嘛,進而使值班、接班者能更快進入狀況,而不只是為了交差,我們讓病歷記載對學習及診療真的有幫忙,而不是只有一個形式,勿讓形式區分導致患者之資料被分段記載,反而欠缺完整之概念。

這篇教學雖然以 Plan 的書寫為題,但其實病歷書寫中的每個部位都環環相扣,因此也建議大家統合本部落格其他病歷寫作教學文章一起閱讀。每種類型的病歷格式上可能有所不同,但不變的是我們應謹記「problem-oriented (POMR)」的精神,先將病人的諸多問題排定優先順序,決定哪些是 Active problem 必須積極處理,而那些是次序較低、甚至觀察即可的 Underlying condition;針對 Active problem 設定符合 SMART 法則的治療目標(goal)後,以 SOAP 的架構去照護和紀錄病人。

而有了明確要解決的問題和想要達成的目標之後,有意義、足夠聚焦的 Subjective、Objective 資料蒐集才能導出有效的 Assessment,而有效的 Assessment 輔助我們生成可執行的 Plan,執行了 Plan 之後病情會有所變化,我們透過每日的探視新產生的 Subjective 和 Objective,然後再做出新的評估⋯⋯週而復始。達文西的手稿為後人開展更多對於機械和解剖學的渴望、庫克船長的航海日誌是後人探索太平洋的指南針,我們雖然是平凡的小醫師,不求文法拙劣的紀錄能名垂青史,也應期許自己在電腦上敲下的每個字母,都能成為病人恢復健康的一塊墊腳石。

最後回顧一下,書寫治療計畫(Plan)的重點觀念有:

  • 應力求具體、可執行,邏輯上可以從時間軸思考持續進行者、既定計畫以及病情有變時的因應策略,搭配 5H1W 法來詳列

  • 格式上為了能夠持之以恆,可將不同 Problem 的計畫整合,並且依照 Diagnostic、Therapeutic、Others 進行分類

  • 一篇 Progress note 最重要的部分是對病人的評估以及接下來的處置,SOAP 只是一個較被廣泛使用、輔助我們思考和紀錄的架構,但並非鐵律,我們應靈活地讓他為我們的工作服務,而不是被他所侷限。

以上是我個人對於 SOAP 法 Progress Note 的 Plan 書寫的見解,希望對您有幫助。



參考資料

  • Feinstein AR, Annals Internal Medicine, 1973;751-62
  • Bossen C, International Journal of Medical Informatics, 2007;592-600 Bates B. Physical examination and history taking 6th edition JB Lippincott
  • 如何寫好Progress Note(兼論如何下住院/出院診斷)——黃致翰醫師
  • 病歷記錄指引(第二版) Medical record guideline
  • 「問題導向型」住院病歷結構與書寫注意事項(蔣維凡)
  •  病歷相關法規介紹與寫作要點(台中榮民總醫院陳得源醫師)