【病歷寫作】SOAP 法：Progress Note 的 Plan 書寫教學（下）

  

<接續中篇>

Plan 怎麼寫？格式上，所有 Active problem 的 SOAP 整合，一次寫完；並依照計畫的類別，分成三類

改良後的 SOAP 紀錄法 我們將 S、O 合併紀錄，而不同 Active problem 的 Assessment 和 Plan 也都在欄位上整併，但兩者不同的是：Assessment 在欄位內仍按照 Active problem 分列，而 Plan 裡我們採用計畫的類別區分，而不是根據 Active problem 區分。

談完了邏輯上的調整，再來談談格式上的調整。在「理想的」SOAP 的 Progress note 裡，我們要針對每個 active problem 分別蒐集 S、O，然後寫 A 和 P ，這個作法裡想但繁瑣，畢竟「SOAP」這個架構會給人一種心理暗示：

「一份病歷我寫完 Plan 就要收尾了」

所以這個時候，如果要重新開始寫第二組、甚至第三組 SOAP，很容易引起書寫者的反抗心理。要不為什麼大家都認同「將 Active problem 分開寫 SOAP」很重要，卻極少人能夠持續執行這種書寫方法超過一個月？

就是因為「每寫完一個問題就要再來一次 SOAP」會讓人有種在做重複的事情、得不斷從頭來過的感覺。因此即使院方反覆宣導，住院醫師依舊半途而廢。這不是大家懶，而是這種要求違反人性；即使堅持下來，時間久了也難免服膺於想要減少 Problem 的衝動，最後導致在一個問題裡面寫一堆 Assessment，或者因為 Problem 太多、太雜而更新不及，導致 Plan 跟最原先設定的 Problem 完全對不上的窘境。

那怎麼辦呢？我們要改良他。一樣是 SOAP 架構，我們將 S、O 合併紀錄，而不同 Active problem 的 Assessment 和 Plan 也都在欄位上整併，但兩者不同的是：Assessment 在欄位內仍按照 Active problem 分列，而 Plan 裡我們採用計畫的類別區分，而不是根據 Active problem 區分。改良後，Active problem 在整份病歷的頭、Assessment 和 Plan 穩穩地坐在病歷的尾，根據「一篇文章最重要的地方在頭尾」的原理，讀者只要讀取病歷的的前、後，就能夠很快地掌握病人的現況，而書寫者也能夠在寫完 Plan 之後將病歷成功收尾，這種作法對書寫者和閱讀者都有好處。

【病歷寫作】SOAP 法：Progress Note 的 Plan 書寫教學（中）

  

<上篇>

為什麼要好好寫 Plan

病歷寫作的中心思想，是讓我們對病人每一個問題有「評估分析」及「處置計畫」，書寫能幫我們理清思路，在忙碌一天後回顧病人時，釐清目前的進度、以及重新思考接下來到底要做什麼，進而使值班、接班者能更快進入狀況。所以，怎樣算一個合格的 Plan？我們可以這樣自問：

1. 交班時，我們能和接班者對著 Progress note 上的 Assessment 和 Plan，不需要額外打開醫囑或工作筆記，就詳細交代病人的病況重點與治療計畫嗎？
   
   
2. 如果自己值班時看到當班醫師寫這樣的 Assessment 和 Plan，能夠在不打開醫令系統的情況下，知道病人的處理進度和計畫嗎？
   
   
3. 如果 2. 的答案是否，那是因為我們懶得寫／忘了寫呢？還是因為根本不清楚？

其中，第三個問題一定要對自己誠實。因為寫得出來未必是真的懂，但不懂一定寫不出來。有些醫師覺得自己病歷寫不好，就拼命學修辭、查單字，但病歷書寫其實和學數學、物理很像，重點不是在公式，而是要去理解背後「為什麼」。

而一個好的，有條理、有架構且易讀的 Plan，能讓值班醫師不必打開額外的東西，看著 Assessment、Plan 就知道病人的處理進度和下一步。而自己寫 Weekly summary 或 Transfer note 時，也能夠順暢地帶入、交代病人重點，無需重新整理。

最重要的是：好的、有效的治療計畫能夠啟動「PDCA 循環」，讓今天的紀錄成為推動明天的治療進度的基石 —— 例如：病人因為心衰竭、水腫，我們決定開一支利尿劑、每十二個小時給一劑並且計畫開始追蹤 I/O，那我們明天是不是就可以透過尿量有沒有達到目標，再來決定下一階段的利尿劑用量？又或者病人因為發燒、診斷肺炎入院，我們從今天開始給予 Levofloxacin 750 mg QD，因為理論上有效的抗生素會讓病人在 48 到 72 小時候不再發燒，所以我們是不是可以連帶制定一個三天後抽血驗白血球和 CRP 的計畫，並且在三天後根據數據決定抗生素要不要降階、維持或升級？

做出決策之後，又會產生新的 Subjective 和 Objective，做出新的評估⋯⋯週而復始，這就是病人照護的 PDCA 循環，一個護送病人平安出院的正向螺旋。

所以，Plan 到底該怎麼寫？我建議從邏輯（內裏）以及格式（外表）上來做思考。

【病歷寫作】SOAP 法：Progress Note 的 Plan 書寫教學（上）

作者：台北市立萬芳醫院心臟內科 李宣澤醫師

前言

The plan is what the health care provider will do to treat the patient's concerns—such as ordering further labs, radiological work up, referrals given, procedures performed, medications given and education provided....... A note of what was discussed or advised with the patient as well as timings for further review or follow-up are generally included. Often, the Assessment and Plan sections are grouped together.

-Ball, Jane; Dains, Joyce E.; Flynn, John A.; Solomon, Barry S.; Stewart, Rosalyn W. (2019) [1987]. Seidel's guide to physical examination: an interprofessional approach (9th ed.).

一份好的 Progress note，承擔的是「承先啟後」的角色 —— 除了統整當天病人的病情變化與評估，也交代接下來的診斷和治療方向。所以，能把 Plan 寫好，除了意味著自己夠清楚接下來怎麼照顧病人，也能讓值班人員被 Call 的時候更快進入狀況。因此，Progress note 裡 Assessment 和 Plan 的地位可說是同等重要，而清晰、明確、可執行的 Plan 更是病人照護的一盞明燈，讓我們更容易聚焦。

本篇文章為了盡可能清楚闡釋 Plan 怎麼寫比較好，會舉兩個例子 —— 一個是較為複雜的真實案例（A），一個是虛構的、較簡單的標準化案例（B）。我們首先從案例（A）開始，看看常見錯誤的書寫方式，以及為什麼不應該這麼做。

不佳的書寫方式｜案例 A

這是一個改編自某加護病房 65 歲男性病人真實案例的病歷，考量版面，Subjective 和 Objective 暫時略過。

[Assessment]
1. acute respiratory failure status post endotracheal tube with mechanical ventilator suspect Cardiorenal syndrome-related. O2 demand decreased gradually, PC/AC mode
=> keep ventilator support
2. Shock, resolved, favor septic shock due to pneumonia and urinary tract infection
- antibiotic for infection control with cubicin+cravit+zavicefta
=> trace culture result and adjust antibiotic agents, dose according to renal function
3. Gastric ulcer with upper gastrointestinal bleeding.
- under PPI
4. Elevated cardiac enzyme, resolving, favor sepsis cardiomyopathy
cardiac enzyme decreasing
=> pending heart echo for heart function evaluation
5. Diabetes mellitus
=> monitor gastric empty, adjust insulin dose according to sugar level
6. Hypothyroidism, under treatment with Eltroxin to 1# qd
7. end-stage renal disease, under H/D

[Plan]
> keep antibiotic
- H/D QW246
If difficult weaning ventilator, plan to arrange tracheostomy
- plan to do perm-cath after infection subsided
- keep left arm wound care and follow up hemoglobin

這個案例中的 Plan 至少有兩大問題：「Assessment 和 Plan 混雜，導致兩者篇幅不成比」，以及「不夠具體」。當然，這個案例的 Assessment 書寫方式也有很大的問題，而且有些 Assessment 後面根本沒有治療計畫，或者根本沒有評估，只是將 Active、 Inactive problem 和 Underlying condition 並列。但為了篇幅，有關 Assessment 應該怎麼寫請參考這篇文章，我們先聚焦在 Plan 的問題。

問題一｜Assessment 和 Plan 混雜，導致兩者篇幅不成比

即使不細看，我們也很容易發現這篇 Progress note 的 Assessment 和 Plan 篇幅完全不成比 —— 這太奇怪了！理論上我們針對一個 active problem 做出評估之後，針對這個問題制定出一、兩個診斷計畫加上一、兩個治療計畫應該是很合理的吧？怎麼反而 Assessment 篇幅比 Plan 大這麼多？

究其原因，我們可以發現是因為醫師錯誤地將客觀資訊（Objective）、Assessment、Plan 都條列式地混在 Assessment 裡面，導致 Assessment 夾雜過多不必要資訊，變得「虛胖」，而因為將部分治療計畫寫在 Assessment 欄位，使得 Plan 欄位沒東西可以寫。

評估就是評估，是針對病況的主觀判斷；而計畫就是計畫，是針對病況做完評估之後決定下一步具體要做什麼，兩者不應混淆。評估較著重大方向，所以最多提到治療「方針」，但計畫裡面要寫出可執行的具體步驟，就像：

週末天氣應該會不錯，我們出去走走吧

這是評估和方針；

好啊，那我們星期天早上十點搭公車去陽明山健行吧

這才是具體計畫。

評估、方針和具體計畫是不能混淆的，一定要分清楚他們的差異。

接著，我們來看這篇 Plan 的第二個問題：不夠具體。

【病歷寫作】SOAP 法：Progress Note 的 Goal 書寫教學（含範例）

作者：台北市立萬芳醫院內科部 李宣澤

以終為始（begin with the end in mind）  by 史蒂芬・柯维

目標管理的最大好處是，它使管理者能夠控制他們自己的成績。這種自我控制可以成為更強烈的動力，推動他盡最大的力量把工作做好。—— 巴納德

每個病人住院，我們都該設定他在這次住院中要達成的治療目標（Goal）；唯有這樣，我們才知道什麼時候該讓病人出院。


Goal 要怎麼設定呢？我們先來看一種常見的錯誤示範：假設一個 NSTEMI 合併心臟衰竭、休克的病人住院，治療目標設定成：

1. weaning ventilator
2. keep vital sign stable
3. Treat NSTEMI

覺得這個目標怎麼樣？

應該很籠統吧！vital sign stable，什麼叫vital sign stable ? 如果說是 normal range，那如果病人本來跳心房顫動呢？再來，「Treat NSTEMI」？心肌梗塞吃藥理論上是要吃一輩子的，那怎樣算是「Treat」呢？上述三者，除了 weaning ventilator 有一很明確的切點可以作為判斷依據之外，另外兩個頂多算是治療方針，但絕對不是「目標」。

很可惜地，許多人的 Progress Note 都充滿這種「無法執行的目標」。

換一個情境，從體溫來看，肺炎（pneumonia）住院的病人，常常被設定一個目標是「no fever」。好，即使發燒有很明確的「體溫超過 38.3 攝氏度」的共識，但如果「no fever 一天」夠嗎？兩天呢？如果退燒之後又燒起來，算不算「no fever」

細問幾番，我們很快可以發現這樣設定目標是行不通的，我們得重新思考才行。但 Goal 的重要性在哪？太重要了！因為這樣我們才能判斷病人可不可以出院。

我在萬芳第一個月的時候跟的是胸腔科醫師，當時就注意到一件很有趣的事，過去我從見、實習乃至 PGY ，基本都在按照主治醫師的 order 做事 —— 主治說出院，我們就今辦明出；主治醫師說再觀察一天，我們就 Hold 出院 —— 可是我們有沒有想過：

主治醫師是怎麼判定這個病人能不能出院的？他的標準是什麼？

就像工廠出貨，是怎麼判斷這貨物有沒有符合 iso 9001的標準可以出貨；如果將病人視為一一個一個有「專案」，而每個專案都有自己要達成的目標，我們就可以把工商業常用的設定目標的「SMART」法則，套用在我們治病救人上了。

【病歷寫作】SOAP 法：Progress Note 的 Objective 書寫教學（含範例）

作者：台北市立萬芳醫院內科部 李宣澤

前言：SOAP 法中，Objective 的精神？

引用 Jacobs Lee (2009). "Interview with Lawrence Weed, MD—The Father of the Problem-Oriented Medical Record Looks Ahead" 的說明，SOAP法中的「Objective」應該紀錄的內容為：

......includes information that the healthcare provider observes or measures from the patient's current presentation, including 1) Vital signs and measurements, such as weight. 2) Findings from physical examinations, including basic systems of cardiac and respiratory, the affected systems, possible involvement of other systems, pertinent normal findings and abnormalities. and 3) Results from laboratory and other diagnostic tests already completed.

換句話說，就是要將我們評估病人的四大面向 ──

1. 病史詢問（History）
2. 理學檢查（PE）
3. 實驗報告（Lab）
4. 影像學及其他檢查（Image and other exams）

的後三項「相對客觀」的檢查結果清晰、有條理、有邏輯地呈現出來，作為評估當前問題（Active problem）的有效證據，最終幫助我們制定診斷、治療計畫。

可惜，臨床上我們常常看到醫師在書寫  Objective 時，只是例行性地貼上當天的生命徵象、帶入前一天的理學檢查結果，最後貼上雜亂無章的實驗室報告，例如：

呼吸：24 次/分鐘 , 血壓：148/51 mmHg , SPO2：100 % , 脈搏：102 次/分鐘 , 疼痛：(0)面部表情安適|(0)無身體動作|(0)對於評估者的被動運動沒有阻力|(0)有呼吸器-呼吸器沒有alarm、呼吸器運作順利
GCS: E3V2M5 drowsy, and disoriented.
General-looking: ill looking
HEENT: mildly injected throat, ear drum intact, hoarseness
Heart: no murmur, regular heart beat
Chest : bilateral coarse breathing sound
Abdomen: flat and soft, hypoactive bowel sound
Extremitis: warm, freely movable
urinary incontinence
2017/08/29 16:23=174 mg/dl , 2017/08/29 10:24=218 mg/dl , 2017/08/29 07:09=187 mg/dl , 2017/08/28 20:30=317 mg/dl , 2017/08/28 16:27=212 mg/dl 

須知像這樣的 Objective，對於佐證我們去評估 Active problem 幾乎毫無幫助，而閱讀／接班者也很容易讀得一頭霧水，就像流水帳的日記一樣 ── 而通常這樣書寫 Objective 的醫師，我們會發現，他會自己覺得真正「關鍵的證據」填寫在 Assessment 欄位處，結果就是 Assessment 處滿滿滿，而 Objective 每天都在重複沒辦法給出有用資訊的生命徵象和 PE。

我個人非常非常非常反對這樣書寫，因為 Objective （客觀的檢查報告）、 Assessment （主觀的對問題的評估）不分清楚，很容易在閱讀者腦中造成資訊類別的混亂，降低理解效率。因此，本篇文章將分享我個人遵循 SOAP 精神，在 Progress note 中將  Objective 分為「三大區塊」的病歷寫作方法：

1. 獨立項目區
• 生命徵象
• 特殊報告
• 特殊藥物
2. 時序進展區
3. 檢驗表格區

接下來，將針對三個區塊分項說明。

【病歷寫作】沒動力寫病歷？真正的問題在「為什麼」

作者：台北市立萬芳醫院內科部 李宣澤



在談「為什麼要寫病歷」這個看似廢話的問題之前，我們先聊聊病歷寫作教育。

為什麼要從教育談起？因為就我的觀察，現有的病歷寫作教育很少對醫學生／住院醫師發揮決定性的作用，也是造成我們缺乏動力把病歷寫好的遠因。大多數人都是：

學生時期配合醫院的政策上課（然後下了課就忘光，因為根本還沒開始寫）

進醫院被指派病人，勉強照著學長姐的寫法依樣畫葫蘆（看跟誰就學誰）

有了學弟妹，又把東拼西湊來的成果匆促灌給 Clerk 和 Intern（工作太忙）

結果就是：病歷寫作的學習嚴重碎片化，每位醫師都各行其道，而國外行之有年，歷經驗證的 POMR、SOAP，最後只成了掉落在湍流中的一片綠葉，被沖走後一點痕跡都沒留下。這真的很可惜。

【病歷寫作】SOAP 法：Progress Note 的 Assessment 書寫教學

作者：台北市立萬芳醫院內科部 李宣澤

Assessment，個人認為這是 Progress Note 中寫法最混亂的一塊。

不知道為什麼，看過這麼多學弟妹的病例，發現這個步驟常常是大家不知道怎麼寫，以至於寫法最千奇百怪的：

有人把他當做放診斷的地方（但也僅僅寫了診斷）；

有人把對於這個診斷目前做過的所有事情細菌培養有什麼結果、抗生素從哪一天達到哪一天、照會醫師有什麼建議全部記錄在這裡，結果讓後面的 plan 不知道要寫什麼；

最明顯的錯誤，這應該是最前方定義的 problem 跟此處的 assessment 講的完全是不同一件 ── 通常發生在入院時的問題已經解決了，但後來沒有把新增的問題補上去，例如病人入院時是拉肚子，後來變成泌尿道感染，造成整份病歷邏輯上的前後不一致，「有頭沒尾」。

諸如以上各種情況，都導致病程紀錄沒有辦法發揮很好的交班效果，更增加我們在寫每週、每月總結的工作量。

所以， Assessment 到底該怎麼寫 ── 或者，換個問法，我們應該怎樣去 Assess（評估）一個病人？首先我們來思考一個問題：

Assessment 和 Diagnosis 之間有什麼差別？

萬芳一週隨筆：談病歷寫作教育

作者：李宣澤

我發覺自己在醫學之路上有兩大「怪癖」，就算沒時間也要鑽牛角，又恰好是大家都覺得很重要，但體制下不夠受重視的兩項技能：那就是簡報，和病歷書寫。

簡報暫且不提，今天我想談談病歷這檔事——先聲明，倒不是我有什麼特別高尚的情操，想要主張「把病歷寫好是醫學倫理的一部分」或「對病歷負責是住院醫師的專業素養」，而是我天生對於「落落長卻沒有重點」、「浪費自己也浪費別人時間」的事情特別不能忍受⋯⋯

生活中也是一樣，對於講話沒有邏輯、不經思考、說了半天聽不出來到底想要表達什麼的人，我總是在心裡對他翻一萬次白眼（不過當然不會讓他知道）。

但進了醫院，我才發現這種生活中雞毛蒜皮的瞎聊閒扯只是小 Case，比起理應作為教育、傳承經驗、甚至用來保護自己的病歷書寫，在醫療業界——或者至少，醫學教育當中，受到的重視竟如此有限。