【病歷寫作】SOAP 法：Progress Note 的 Plan 書寫教學（下）

  

<接續中篇>

Plan 怎麼寫？格式上，所有 Active problem 的 SOAP 整合，一次寫完；並依照計畫的類別，分成三類

改良後的 SOAP 紀錄法 我們將 S、O 合併紀錄，而不同 Active problem 的 Assessment 和 Plan 也都在欄位上整併，但兩者不同的是：Assessment 在欄位內仍按照 Active problem 分列，而 Plan 裡我們採用計畫的類別區分，而不是根據 Active problem 區分。

談完了邏輯上的調整，再來談談格式上的調整。在「理想的」SOAP 的 Progress note 裡，我們要針對每個 active problem 分別蒐集 S、O，然後寫 A 和 P ，這個作法裡想但繁瑣，畢竟「SOAP」這個架構會給人一種心理暗示：

「一份病歷我寫完 Plan 就要收尾了」

所以這個時候，如果要重新開始寫第二組、甚至第三組 SOAP，很容易引起書寫者的反抗心理。要不為什麼大家都認同「將 Active problem 分開寫 SOAP」很重要，卻極少人能夠持續執行這種書寫方法超過一個月？

就是因為「每寫完一個問題就要再來一次 SOAP」會讓人有種在做重複的事情、得不斷從頭來過的感覺。因此即使院方反覆宣導，住院醫師依舊半途而廢。這不是大家懶，而是這種要求違反人性；即使堅持下來，時間久了也難免服膺於想要減少 Problem 的衝動，最後導致在一個問題裡面寫一堆 Assessment，或者因為 Problem 太多、太雜而更新不及，導致 Plan 跟最原先設定的 Problem 完全對不上的窘境。

那怎麼辦呢？我們要改良他。一樣是 SOAP 架構，我們將 S、O 合併紀錄，而不同 Active problem 的 Assessment 和 Plan 也都在欄位上整併，但兩者不同的是：Assessment 在欄位內仍按照 Active problem 分列，而 Plan 裡我們採用計畫的類別區分，而不是根據 Active problem 區分。改良後，Active problem 在整份病歷的頭、Assessment 和 Plan 穩穩地坐在病歷的尾，根據「一篇文章最重要的地方在頭尾」的原理，讀者只要讀取病歷的的前、後，就能夠很快地掌握病人的現況，而書寫者也能夠在寫完 Plan 之後將病歷成功收尾，這種作法對書寫者和閱讀者都有好處。

【病歷寫作】SOAP 法：Progress Note 的 Plan 書寫教學（中）

  

<上篇>

為什麼要好好寫 Plan

病歷寫作的中心思想，是讓我們對病人每一個問題有「評估分析」及「處置計畫」，書寫能幫我們理清思路，在忙碌一天後回顧病人時，釐清目前的進度、以及重新思考接下來到底要做什麼，進而使值班、接班者能更快進入狀況。所以，怎樣算一個合格的 Plan？我們可以這樣自問：

1. 交班時，我們能和接班者對著 Progress note 上的 Assessment 和 Plan，不需要額外打開醫囑或工作筆記，就詳細交代病人的病況重點與治療計畫嗎？
   
   
2. 如果自己值班時看到當班醫師寫這樣的 Assessment 和 Plan，能夠在不打開醫令系統的情況下，知道病人的處理進度和計畫嗎？
   
   
3. 如果 2. 的答案是否，那是因為我們懶得寫／忘了寫呢？還是因為根本不清楚？

其中，第三個問題一定要對自己誠實。因為寫得出來未必是真的懂，但不懂一定寫不出來。有些醫師覺得自己病歷寫不好，就拼命學修辭、查單字，但病歷書寫其實和學數學、物理很像，重點不是在公式，而是要去理解背後「為什麼」。

而一個好的，有條理、有架構且易讀的 Plan，能讓值班醫師不必打開額外的東西，看著 Assessment、Plan 就知道病人的處理進度和下一步。而自己寫 Weekly summary 或 Transfer note 時，也能夠順暢地帶入、交代病人重點，無需重新整理。

最重要的是：好的、有效的治療計畫能夠啟動「PDCA 循環」，讓今天的紀錄成為推動明天的治療進度的基石 —— 例如：病人因為心衰竭、水腫，我們決定開一支利尿劑、每十二個小時給一劑並且計畫開始追蹤 I/O，那我們明天是不是就可以透過尿量有沒有達到目標，再來決定下一階段的利尿劑用量？又或者病人因為發燒、診斷肺炎入院，我們從今天開始給予 Levofloxacin 750 mg QD，因為理論上有效的抗生素會讓病人在 48 到 72 小時候不再發燒，所以我們是不是可以連帶制定一個三天後抽血驗白血球和 CRP 的計畫，並且在三天後根據數據決定抗生素要不要降階、維持或升級？

做出決策之後，又會產生新的 Subjective 和 Objective，做出新的評估⋯⋯週而復始，這就是病人照護的 PDCA 循環，一個護送病人平安出院的正向螺旋。

所以，Plan 到底該怎麼寫？我建議從邏輯（內裏）以及格式（外表）上來做思考。

【病歷寫作】SOAP 法：Progress Note 的 Plan 書寫教學（上）

作者：台北市立萬芳醫院心臟內科 李宣澤醫師

前言

The plan is what the health care provider will do to treat the patient's concerns—such as ordering further labs, radiological work up, referrals given, procedures performed, medications given and education provided....... A note of what was discussed or advised with the patient as well as timings for further review or follow-up are generally included. Often, the Assessment and Plan sections are grouped together.

-Ball, Jane; Dains, Joyce E.; Flynn, John A.; Solomon, Barry S.; Stewart, Rosalyn W. (2019) [1987]. Seidel's guide to physical examination: an interprofessional approach (9th ed.).

一份好的 Progress note，承擔的是「承先啟後」的角色 —— 除了統整當天病人的病情變化與評估，也交代接下來的診斷和治療方向。所以，能把 Plan 寫好，除了意味著自己夠清楚接下來怎麼照顧病人，也能讓值班人員被 Call 的時候更快進入狀況。因此，Progress note 裡 Assessment 和 Plan 的地位可說是同等重要，而清晰、明確、可執行的 Plan 更是病人照護的一盞明燈，讓我們更容易聚焦。

本篇文章為了盡可能清楚闡釋 Plan 怎麼寫比較好，會舉兩個例子 —— 一個是較為複雜的真實案例（A），一個是虛構的、較簡單的標準化案例（B）。我們首先從案例（A）開始，看看常見錯誤的書寫方式，以及為什麼不應該這麼做。

不佳的書寫方式｜案例 A

這是一個改編自某加護病房 65 歲男性病人真實案例的病歷，考量版面，Subjective 和 Objective 暫時略過。

[Assessment]
1. acute respiratory failure status post endotracheal tube with mechanical ventilator suspect Cardiorenal syndrome-related. O2 demand decreased gradually, PC/AC mode
=> keep ventilator support
2. Shock, resolved, favor septic shock due to pneumonia and urinary tract infection
- antibiotic for infection control with cubicin+cravit+zavicefta
=> trace culture result and adjust antibiotic agents, dose according to renal function
3. Gastric ulcer with upper gastrointestinal bleeding.
- under PPI
4. Elevated cardiac enzyme, resolving, favor sepsis cardiomyopathy
cardiac enzyme decreasing
=> pending heart echo for heart function evaluation
5. Diabetes mellitus
=> monitor gastric empty, adjust insulin dose according to sugar level
6. Hypothyroidism, under treatment with Eltroxin to 1# qd
7. end-stage renal disease, under H/D

[Plan]
> keep antibiotic
- H/D QW246
If difficult weaning ventilator, plan to arrange tracheostomy
- plan to do perm-cath after infection subsided
- keep left arm wound care and follow up hemoglobin

這個案例中的 Plan 至少有兩大問題：「Assessment 和 Plan 混雜，導致兩者篇幅不成比」，以及「不夠具體」。當然，這個案例的 Assessment 書寫方式也有很大的問題，而且有些 Assessment 後面根本沒有治療計畫，或者根本沒有評估，只是將 Active、 Inactive problem 和 Underlying condition 並列。但為了篇幅，有關 Assessment 應該怎麼寫請參考這篇文章，我們先聚焦在 Plan 的問題。

問題一｜Assessment 和 Plan 混雜，導致兩者篇幅不成比

即使不細看，我們也很容易發現這篇 Progress note 的 Assessment 和 Plan 篇幅完全不成比 —— 這太奇怪了！理論上我們針對一個 active problem 做出評估之後，針對這個問題制定出一、兩個診斷計畫加上一、兩個治療計畫應該是很合理的吧？怎麼反而 Assessment 篇幅比 Plan 大這麼多？

究其原因，我們可以發現是因為醫師錯誤地將客觀資訊（Objective）、Assessment、Plan 都條列式地混在 Assessment 裡面，導致 Assessment 夾雜過多不必要資訊，變得「虛胖」，而因為將部分治療計畫寫在 Assessment 欄位，使得 Plan 欄位沒東西可以寫。

評估就是評估，是針對病況的主觀判斷；而計畫就是計畫，是針對病況做完評估之後決定下一步具體要做什麼，兩者不應混淆。評估較著重大方向，所以最多提到治療「方針」，但計畫裡面要寫出可執行的具體步驟，就像：

週末天氣應該會不錯，我們出去走走吧

這是評估和方針；

好啊，那我們星期天早上十點搭公車去陽明山健行吧

這才是具體計畫。

評估、方針和具體計畫是不能混淆的，一定要分清楚他們的差異。

接著，我們來看這篇 Plan 的第二個問題：不夠具體。

KKDAY 太平山一日遊 | 翠峰湖＆見晴懷古步道 ＆ 鳩之澤溫泉行程心得（無業配）

見晴懷古步道│全球第 28 名漂亮的小路，不是浪得虛名啊！

 「好想看看還有沒有雪」

見晴懷古步道現場的殘雪

因著 Gloria 的隨口一句的話，在台北市區實在不怎麼開車的我們決定報名 KKDAY 的太平山一日遊團體包車行程，看看老天爺賞不賞臉給我們一點雪玩玩。

其實想去太平山想去很久了，但卡在交通問題麻煩一直沒有成行。先講結論──「白色的覆蓋物」還有，但那準確來說不能算是雪，而是已經凝結成的碎冰，敲一敲鏟、起來還是可以堆個小雪人的，覆蓋在山坡上也確實有點銀白國度的 fu，但和一個禮拜前那樣一片壯闊的雪景已經不能同日而語，不過整體而言還是讓我覺得挺新鮮的。因此，趁著記憶還在，我來把針對這次行程本身、衣著、以及攝影器材準備的心得分享一下，給後續想走這個方式上山的朋友一點參考。

食記│渥達尼斯磨坊（MOLINO DE URDÁNIZ） ，2020 台北米其林，體驗菜色精緻、服務細緻，以及創意極致。

作者：李宣澤

2021 年的第一天對我來說是很特別的一天 ── 因為我這個杏園牛肉飯可以一吃吃五年不用換午餐的摩羯男，要和 Gloria 再度來米其林餐廳「摘星」了！這家渥達尼斯磨坊（MOLINO DE URDÁNIZ） 本店座落於西班牙巴斯克山谷地區，是一家已經連續 14 年拿到米其林認證，甚至從 2019 年到今天都連續拿到西班牙米其林二星的高級餐廳 ── 而他唯一的海外分店就在台北，超級幸運。

根據官網描述，Molino de Urdániz 的料理揉合了西班牙料理的豐富和法國料理的細膩，並且適度配合台灣人的口味進行調整之後，目標是「將美學化入廚藝，營造出華麗又紮實的味蕾饗宴和美不勝收的視覺表現」，而他們的努力也在開幕後立刻就獲得臺北臺中米其林指南 2020 年度一星肯定，可以說是在服膺傳統和融入當地兩者之間取得了很好的平衡。

今天我和 Gloria 享用的是他們的午間套餐，一共 10 加 1 道菜（兩份甜點）並另有飲品和小點心。以下分數都是個人的主觀印象，實際感受以親自體驗為主。

焦糖臘腸捲 feat. 巴斯克臘腸慕斯、紅椒

　　外觀 ★★★★★

　　香氣 ★★★★☆

　　味道 ★★★★☆

這道「焦糖臘腸捲」是餐廳的招牌菜色，外裹的焦糖非常脆軟、入口即化，而打成泥狀的巴斯克傳統臘腸讓人感覺很新奇且沒有常見的腥味，可能是因為外皮跟紅椒粉一起煮過，香料作用的關係吧？整體來說口味十分均衡不負擔，擺盤也絕對是上乘之作。

要注意的是：因為糖衣放久了會融化，所以拍照不要拍太久，該趕快吃掉還是要趕快吃（笑）。