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2017年9月13日 星期三

【病歷寫作】SOAP 法:Progress Note 的 Goal 書寫教學(含範例)




作者:台北市立萬芳醫院內科部 李宣澤
以終為始(begin with the end in mind)  by 史蒂芬・柯维
目標管理的最大好處是,它使管理者能夠控制他們自己的成績。這種自我控制可以成為更強烈的動力,推動他盡最大的力量把工作做好。—— 巴納德



每個病人住院,我們都該設定他在這次住院中要達成的治療目標(Goal);唯有這樣,我們才知道什麼時候該讓病人出院。


Goal 要怎麼設定呢?我們先來看一種常見的錯誤示範:假設一個 NSTEMI 合併心臟衰竭、休克的病人住院,治療目標設定成:


  1. weaning ventilator
  2. keep vital sign stable
  3. Treat NSTEMI


覺得這個目標怎麼樣?

應該很籠統吧!vital sign stable,什麼叫vital sign stable ? 如果說是 normal range,那如果病人本來跳心房顫動呢?再來,「Treat NSTEMI」?心肌梗塞吃藥理論上是要吃一輩子的,那怎樣算是「Treat」呢?上述三者,除了 weaning ventilator 有一很明確的切點可以作為判斷依據之外,另外兩個頂多算是治療方針,但絕對不是「目標」。

很可惜地,許多人的 Progress Note 都充滿這種「無法執行的目標」。

換一個情境,從體溫來看,肺炎(pneumonia)住院的病人,常常被設定一個目標是「no fever」。好,即使發燒有很明確的「體溫超過 38.3 攝氏度」的共識,但如果「no fever 一天」夠嗎?兩天呢?如果退燒之後又燒起來,算不算「no fever」

細問幾番,我們很快可以發現這樣設定目標是行不通的,我們得重新思考才行。但 Goal 的重要性在哪?太重要了!因為這樣我們才能判斷病人可不可以出院。

我在萬芳第一個月的時候跟的是胸腔科醫師,當時就注意到一件很有趣的事,過去我從見、實習乃至 PGY ,基本都在按照主治醫師的 order 做事 —— 主治說出院,我們就今辦明出;主治醫師說再觀察一天,我們就 Hold 出院 —— 可是我們有沒有想過:

主治醫師是怎麼判定這個病人能不能出院的?他的標準是什麼?

就像工廠出貨,是怎麼判斷這貨物有沒有符合 iso 9001的標準可以出貨;如果將病人視為一一個一個有「專案」,而每個專案都有自己要達成的目標,我們就可以把工商業常用的設定目標的「SMART」法則,套用在我們治病救人上了。




「SMART」法則:具體、量化、可及、實際、和期限




具體:拒絕籠統,要切中特定的指標

Vital sign stable?是指哪些 Vital sign stable,怎樣算 stable?

我們一個個來講,什麼是「具體」?

例如「vital sign stable」,這目標具不具體?非常不具體!因為有很多參數都可以稱作「Vital signs」—— 體溫、心跳、血壓、血氧濃度、意識狀態,所以如果我們要拿病人的 Vital signs 作為治療目標,應該選定其中一個或多個項目作為指標,就像車廠認定一台新車「安全」可以出場,一定是因為車子通過了各個面向的檢驗 —— 駕駛座側面 25% 撞擊、副駕駛座側撞 25%、正面撞擊等等。

同理可證,如果我們說「lab data within normal range」?也不夠具體。如果說一個病人是感染進來,理論上「白血球正常」就達到出院標準之一;但如果他本身有貧血呢?貧血也屬於 lab data 啊,如果我們把 Lab data 定義為「所有抽血得到的實驗室數據」,那他血紅素(Hb)長年來都是九點多(不在 normal range),那他不是得住到天荒地老?

所以在設立目標時,必須要有明確的定義,我們究竟要取哪些參數,去做為他的治療目標。


量化:用客觀的「數據」驗證是否達成


選好標的後,再來就是能否做到量化。比如一個感染的病人:

白血球數目回到正常值(5000 到 11000 / microL)
CRP 回到正常範圍(0.5 以下)

就像 KPI 指標一樣



可及性:過大的目標反而有害,應符合現實情況


舉例來說,一個心臟衰竭的老太太,原本可以自行上街買東西,只是不能走太久,今天因為大量消化道出血(GI bleeding),導致嚴重貧血、心臟負荷變大,結果連下床都會喘,這樣送來急診,請問針對他心臟衰竭的治療目標如果設立成

他能夠下床走路

有沒有可及性?有;甚至再進一步,設成:

他在病房可以走下一層再走上來

也是一個可行的目標,而且也能確保病人出院後可以自理生活。

可是如果設定目標是他今天能跑完一百公尺,這就不符合可及性了。

再舉個例子:一個因為肺炎入院的病人,我們希望她出院時生命徵象都在正常範圍(normal range),但如果他本來就有治療失敗的心房顫動(Permenant Af),心率用口服 Ditilazem 長期都控制在每分鐘 110 到 120,下,我們有可能在這次出院非得把它用藥物打下來,控制在「正常的」每分鐘 60 到 100 下嗎?,做得到嗎?

第一個是不一定做得到,因此不符合可及性;第二要考量的是 —— 這實際嗎?


實際:就算達得到,也要符合成本


人生的一切都要「等價交換」

什麼是實際?有些人會把它和可及搞混,兩者之間不同在於「成本負擔能力」—— 可及性考慮的是「做不做得到」,但「實際」是要考量他的成本。

回到心臟衰竭的老奶奶的例子:如果我們真想讓他能「跑完一百公尺」,其實還是有可能 ——換一顆心臟或許能辦到,但是「換心手術的風險」這個成本是這個奶奶目前能負擔的嗎?況且,除了金錢還要考慮時間,如果他為了換一顆心臟,要在醫院住三百六十五天搞不好也等不到,如果要讓她住到換心成功?對醫院或病人都是不切實際的目標。

但若是說透過利尿劑,透過限水、限鹽來改善心臟衰竭的症狀能下床走路,由於這些手段的風險較低、代價可控,這就是同時符合「可及」和「實際」的目標。



期限:沒期限的目標難達成;沒期限的病人難出院


在健保體制下,因為病人住太久會被「盯」,所以主治醫師很容易對「期限」很敏感,但住院醫師的收入跟評價不會被影響超長住院等指標所影響,所以就容易忽略。

事實上,設立一個治療目標時,心裡也一定要考慮幾天內要達到這個目標,例如以下這個案例:

60歲男性,有膽結石病史和B肝,今天吃完晚飯後右上腹疼痛,痛到打滾,一直痛痛痛痛到急診,超音波發現膽囊壁增厚,收上來暫時沒做 ERCP 或者切膽囊,想說先用抗生素看看。


請問你會設立他要在幾天之內沒有發燒?

如果用對了抗生素,通常兩到三天病人就應該退燒了;但假設我今天讓他花了十天才達成「 no fever for 3 days」這個目標,我的抗生素用的是不是有問題?很有可能。所以我們這時候就可以透過這個期限,來回推看看我們所做的這個處置是不是恰當的。



回到肺炎 —— 我們試著利用 SMART 法則設定目標


以上五個原則,在商業上通用,在醫療上也通用,就是具體、量化、可及、實際以及期限。

回到我剛到萬芳胸腔科的案例 —— 我當初是怎麼設置肺炎(pneumonia)的治療目標的?

我是從「CURB-65」這個肺炎住院準則去翻的,這個表格邏輯是「達到兩分以上就要住院的」。我就反推:

就說如果這些標準都沒有符合,那這病人是不是就不應該住院?



所以從 CURB-65 反推,我的「肺炎病人住院治療/出院目標」,就變成這樣了:




根據我習慣的評估架構「History、PE、Lab 和 Image」


  • History:每天問病人有沒有痰、會不會咳,有沒有胸悶等情形
  • PE 就是每天 TPR 表單上就有,有沒有 fever、HR多少,呼吸速率有沒有小於 30。此外還有收縮壓大於 90,舒張壓大於 60 等等。那
    為何 consciousness 不是寫 clear?因為本來就中風住安養院送進來的病人,要他 GCS 回到15分(clear)很困難啊!所以我就寫「back to baseline」
  • Lab 和 image 我設定四個指標,WBC,no leukocytosis 、CRP 跟 Chest x-ray。X-ray 我寫「no progression」的原因是
    • 1) X 光判斷通常蠻主觀的
    • 2) 肺炎的症狀和 lab data 只要抗生素用對,通常很快都能緩解下來;但是 X 光的改善通常比較慢,甚至可能要一兩個禮拜,考量到一些社區型肺炎病人一星期內出院機率很高,搞不好 X 光都還沒有明顯改善就要出院了,因此我把目標設定在「沒有變差」就可以接受

所以變成在病歷上,就變成這個樣子:



然後在旁邊設計空格或框框,每天對照病人的進展一一打勾勾,當空格越來越少?就代表病人回家的日子不遠了。



當然,每次重新想目標也確實有點麻煩,因此我在自己的檔案夾裡搜集了一系列的治療目標作為範本,病人來時我可以直接微調後套用。同時,肺炎要評估的比較多,所以要打勾勾的項目也就這麼多,可是如果今天是例行性來做心導管檢查的病人,我可能就設定這樣就夠了:

[    ] Complete CAG
[    ] Lab data showed no contrast medium-induced nephropathy (AKI)

所以,不同的疾病就有不同目標,重點是盡可能去符合上述的 SMART 原則,協助自己判斷病人出院時機。



同時,也可以用自己設計的目標清單和主治醫師的比對,來了解自己評估病人的能力有沒有進步,如果我們認為病人可以出院,主治醫師也同意?就表示我們成長了,離獨當一面更進一步,就從設定住院目標開始。


回顧一下,設定住院目標(Goal)的法則有:

  1. 應符合 SMART 原則,盡可能具體、量化、可及、符合實際成本與設定期限
  2. 不同病人應有不同目標,初期可以用疾病類別設計範本,再做微調
  3. 時時將自己的目標清單和主治醫師的最對照,以實現獨當一面。


以上是我個人對於 SOAP 法中,Progress Note 的 Goal 書寫的見解,希望對你有幫助。





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