前言
The plan is what the health care provider will do to treat the patient's concerns—such as ordering further labs, radiological work up, referrals given, procedures performed, medications given and education provided....... A note of what was discussed or advised with the patient as well as timings for further review or follow-up are generally included. Often, the Assessment and Plan sections are grouped together.
-Ball, Jane; Dains, Joyce E.; Flynn, John A.; Solomon, Barry S.; Stewart, Rosalyn W. (2019) [1987]. Seidel's guide to physical examination: an interprofessional approach (9th ed.).
本篇文章為了盡可能清楚闡釋 Plan 怎麼寫比較好，會舉兩個例子 —— 一個是較為複雜的真實案例（A），一個是虛構的、較簡單的標準化案例（B）。我們首先從案例（A）開始，看看常見錯誤的書寫方式，以及為什麼不應該這麼做。
不佳的書寫方式｜案例 A
這是一個改編自某加護病房 65 歲男性病人真實案例的病歷，考量版面，Subjective 和 Objective 暫時略過。
1. acute respiratory failure status post endotracheal tube with mechanical ventilator suspect Cardiorenal syndrome-related. O2 demand decreased gradually, PC/AC mode
=> keep ventilator support
2. Shock, resolved, favor septic shock due to pneumonia and urinary tract infection
- antibiotic for infection control with cubicin+cravit+zavicefta
=> trace culture result and adjust antibiotic agents, dose according to renal function
3. Gastric ulcer with upper gastrointestinal bleeding.
- under PPI
4. Elevated cardiac enzyme, resolving, favor sepsis cardiomyopathy
cardiac enzyme decreasing
=> pending heart echo for heart function evaluation
5. Diabetes mellitus
=> monitor gastric empty, adjust insulin dose according to sugar level
6. Hypothyroidism, under treatment with Eltroxin to 1# qd
7. end-stage renal disease, under H/D
[Plan]
> keep antibiotic
- H/D QW246
If difficult weaning ventilator, plan to arrange tracheostomy
- plan to do perm-cath after infection subsided
- keep left arm wound care and follow up hemoglobin
這個案例中的 Plan 至少有兩大問題：「Assessment 和 Plan 混雜，導致兩者篇幅不成比」，以及「不夠具體」。當然，這個案例的 Assessment 書寫方式也有很大的問題，而且有些 Assessment 後面根本沒有治療計畫，或者根本沒有評估，只是將 Active、 Inactive problem 和 Underlying condition 並列。但為了篇幅，有關 Assessment 應該怎麼寫請參考這篇文章，我們先聚焦在 Plan 的問題。
問題一｜Assessment 和 Plan 混雜，導致兩者篇幅不成比
即使不細看，我們也很容易發現這篇 Progress note 的 Assessment 和 Plan 篇幅完全不成比 —— 這太奇怪了！理論上我們針對一個 active problem 做出評估之後，針對這個問題制定出一、兩個診斷計畫加上一、兩個治療計畫應該是很合理的吧？怎麼反而 Assessment 篇幅比 Plan 大這麼多？
究其原因，我們可以發現是因為醫師錯誤地將客觀資訊（Objective）、Assessment、Plan 都條列式地混在 Assessment 裡面，導致 Assessment 夾雜過多不必要資訊，變得「虛胖」，而因為將部分治療計畫寫在 Assessment 欄位，使得 Plan 欄位沒東西可以寫。
評估就是評估，是針對病況的主觀判斷；而計畫就是計畫，是針對病況做完評估之後決定下一步具體要做什麼，兩者不應混淆。評估較著重大方向，所以最多提到治療「方針」，但計畫裡面要寫出可執行的具體步驟，就像：
週末天氣應該會不錯，我們出去走走吧
這是評估和方針；
好啊，那我們星期天早上十點搭公車去陽明山健行吧
問題二｜不夠具體，以至於無法執行
Plan 中提到「Keep antibiotic」，但我們看不出重點藥物的具體名稱和劑量‧‧‧‧‧‧
打開醫令系統看一下就好啦
有人會這麼想。
但，Progress note 存在的目的之一，不就是要讓值班人員一打開病歷，就迅速掌握病人全貌？如果還要打開醫令系統才能補足資訊，正反映了病歷的不詳實。
事實上，我們或多或少遇過抗生素剛好在「白班／小夜班」或者「平日／假日」交界到期，而護理師／值班醫師沒有注意到，導致病人明明還在感染，卻一個周末沒打抗生素的情形。如果藥物有註明清楚，至少在打開病歷時還能稍做檢視，幫病人把藥物按照正確的藥物和劑量開回去。
總之，方便的電子系統不能作為便宜行事的正當理由，病歷該寫清楚就要寫清楚。
接著，病歷中提到如果病人呼吸器困難脫離，要做氣切，那 deadline 要壓在什麼時候？刀要找誰開？追蹤血紅素，要在什麼時候？照護左手傷口，是怎麼個照護法？這些內容沒有寫清楚，除了隔天自己看病人的時候腦中只有一團漿糊，交班時也容易籠統不清，使得接班人員霧煞煞，倒頭來還得去翻護理紀錄或者 VS note 。
沒關係，我們會有交班筆記
Progress note 寫得模稜兩可，交班時得特地寫筆記？那不是一份紀錄分兩個地方寫？對效率可不是好事。
問題三｜政治正確、虛應故事「為過評鑑多寫字」
[Plan]
Monitor clinical condition
Pain control
Adequate hydration with IVF
Follow up lab data and plain film regularly and as needed
Obtain sputum and blood culture as needed
因為 Assessment 和 Plan 不分，導致 Plan 沒東西可以寫，再加上不知道怎麼具體表達，使得內容空泛，於是有些人就像小時候寫作文不知道要寫什麼，就把 200 個字應湊成 500 個字一樣，在 Plan 欄位填上一堆「看起來沒問題，但對臨床照護毫無指導意義」的文字，而評鑑重視紙本呈現的文化，也促使這種表面功夫甚囂塵上，在有些單位甚至被奉為圭臬，令人感慨。
這些放在任何一個病人的治療計畫都不會有錯的「計畫」只要有些醫療經驗，隨隨便便都能生出 5 條、10 條，但除了讓 Progress note 「看起來」更豐富，或者讓我們面對評鑑委員時顯示「我們有在做」，對優化醫療品質有任何幫忙嗎？
就像如果老師問小朋友
寒假有沒有要做什麼呀
小朋友回答
我會每天起床、吃早餐、吃午餐、睡午覺、吃晚餐、然後睡覺
要改善 Progress Note 雜訊太多的現象，首先當然是醫學生或住院醫師自己要突破「字數越多代表我越認真」的心魔；再來當然是要學會哪些資訊才是重要的；最後，可能也是最重要的，則是主治醫師也應該拋棄「用病歷字數來評價醫學生或住院醫師認真程度」這樣的錯誤觀念 ─── 黃致翰醫師
