作者：台北市立萬芳醫院內科部 李宣澤 （last updated：170717）
首先，要謝謝大家對【Clerk 在病房要幹嘛？】一文的支持、轉貼，讓原本很多我接觸不到的、非北萬雙體系的學弟妹也能夠看到這篇文章。而這篇文章推出 18 小時之後的今天，我收到了一封私訊，他問了一個相信是很多人看完文章共同的疑惑，所以特別貼上來再跟大家討論討論。
問題是這樣的：
我知道自己先看過病人很重要，但我常常到了 Bedside 不知道要問什麼，跟病人、家屬閒聊了二十多分鐘也沒抓到重點，要怎麼改善呢？
隨著我們經驗越來越豐富，自然能夠用越來越少的問題得到足夠的資訊；但剛進醫院時，難免有「書讀很多但不知道怎麼用來解決現實問題」的「連結困境」，這時我們就需要一套類似檢查清單（Checklist）的機制，來幫我們「掃描」病人的基本狀態。
換句話說，作為新人，我們應該先求「不漏」再求「效率」。
但這張清單太長也不行，畢竟每天拿一張 A4 給病人重新問一次 Review of System 也是滿怪的，家屬可能會以為我們不懂得查電子病歷，或者在做身家調查哩！經過搜尋過去一年半的臨床筆記加上修訂，我把床邊評估的各個項目簡化成一個符合臨床畫面，好用好記的五字口訣 ——
醫 生 管 吃 藥
很好記吧！醫生本來就要管病人吃不吃藥，所以口訣本身很容易聯想回來。但這五個字分別代表什麼意義呢？我們一個一個來研究：
醫：與「E」同音，聯想到「PE」
到床邊跟病人寒暄完之後，心音、肺音聽聽、肚子敲敲看脹不脹、四肢壓一壓有沒有水腫。每天進行理學檢查至少有三個好處：
第一：第一線親身了解病人狀況，避免養成只靠數據、報告看病人的壞習慣
第二：PE 是 OSCE 的萬年不變重要考題，與其考前再來抱佛腳，不如每天練習
第三：拉近醫病關係，不少前輩說過， PE 其實是醫病之間建立信賴很重要的儀式，因為「接觸身體」本身就是一種隱形的承諾與應許，甚至 PE 本身就有安慰劑效應。如果醫師怕髒或懶惰，其實是浪費了社會賦予醫師透過身體檢查來擴大影響力的特權。
值得一提的是，遇到滔滔不絕又欠缺重點的病人／家屬時，
我們現在幫阿伯聽一下呼吸喔！
這種啟動 PE 的宣告，有如牧師在儀式前的祝禱，有讓全場肅靜、專注的效果。PE 是我們除了尿遁、假裝接電話之外，抓回對話主導權一個更好、更冠冕堂皇的理由。有這麼多好處，到了床邊怎麼可以不做呢？
很幸運的，由於心跳、血壓等生理數據也可以透過 PE 獲得，因此「醫 → E → PE」就讓我們很順地聯想到 TPR 等「生」命徵象，連結到下一個字「生」自然很順。接下來，我們就來講第二個字：生。
生：生命徵象，一切會在 TPR 表單上出現的項目
到了床邊第二件事情，就是要想到「生」 → 生命徵象，有最基本的 TPR、BP、SpO2 五項，然後再聯想到「TPR電子表單」上有的一切資訊，包括：
- 體液進出量（I/O）
- 排便情形
- 體重
- 疼痛分數
- 意識狀態
而一旦想到 I/O，自然會想到：
「咦？除了大小便之外，也有其他管路作為體液進出的管道吧？」
於是，聯想到「管」又很順了。
管：所有的管路進出和相關狀況
中心靜脈導管、雙腔靜脈導管（Double-lumen cathter）是否仍然堪用？鼻胃管、尿管、特殊引流管（PTCD、PTGBD、PCN、外科術後的 penrose）的引流狀況 —— 量如何？（這又會讓人聯想到要評估 I/O，就算看生命徵象時忘了也會再度被提醒）有沒有不正常的沈澱或渣渣？放幾天了？還有沒有需要放著？管口周邊有沒有不正常的紅腫或流膿？現在感染控制一再強調「不需要的管路應該儘早移除」以避免形成新的感染途徑，因此每天評估管路的狀態至關重要。
而一旦想到鼻胃管，就很自然會再聯想到病人吃進去多少？有沒有因為消化不佳而某餐沒吃？有沒有需要加腸胃蠕動劑幫助胃排空？因此，管的下一個字 —— 「吃」，呼之欲出。
吃：人體五項最基本生理需求 —— 吃、喝、拉、撒、睡
如果病人這五項都OK，藥物也調整的差不多，離出院就不遠了。同時，「拉撒」讓人再次聯想到 I/O、U/O 等生理參數，而最近幾天拉、睡的好不好也提醒我們有沒有需要即時調整腸胃蠕動劑、軟便藥、安眠藥等等。如果我們在白天就有抓到這些「小毛病」，病人就不會在半夜兩點突然說睡不著想要安眠藥，值班醫師也就比較能好好休息。
藥：對藥物的反應，好的壞的都要問
- 抗生素用了兩天之後有沒有退燒？
- 利尿劑使用之後，腳有沒有消腫？
- 類固醇使用之後有沒有比較不喘？
- 昨天加了腸胃蠕動劑，今天有沒有消化好一些？（再度跟上一個口訣字相呼應）
- 加了血壓藥之後，頭有沒有比較不暈？
當然，看完好處之後也要記得再看壞處（副作用）：
- 化療藥打下去有沒有想吐？
- 輸血的時候會不會覺得發冷？
- 抗生素增加劑量之後會不會噁心？
- 嗎啡劑量增加之後有沒有便秘？
- 吸完支氣管擴張劑會不會手抖？
每天評估藥物的好處與壞處，除了幫助自己複習相關副作用、教育家屬「有利就有弊，沒有完美的藥物」之外，也可以隨時和病人討論願不願意繼續用藥、會不會想要加藥，甚至帶出很多醫師常常不太知道怎麼開口的，「要不要使用自費項目」的話題。
例如心臟衰竭的新藥 Valsartan/sacubitril（Entresto 安喘心） 和 Ivabrandine（Coralan），有時候不是家屬不願意每天花個幾十塊，而是醫師怕開了口會被以為在推銷，結果雙輸。
但如果透過討論藥物反應好壞和對治療反應的期待，病人／家屬有時候就會自己冒出一句：
如果有更好的藥需要自費，沒有問題的！
那「醫療共同決策」不就順水推舟？因此，每天重新評估藥物反應，好處可能比我們想像的要多得多。
結語：不一定每次都從頭到尾，但好記的口訣讓我們提取方便
我們來複習一下「醫生管吃藥」五字口訣分別代表的意義：
- 醫：PE，理學檢查
- 生：一切會在生命徵象表單上出現的項目
- 管：管路進出狀況與放置情形
- 吃：吃喝拉撒睡
- 藥：藥物反應是否良好，有沒有副作用
事實上，到了病人床邊，我們通常不見得有時間做完以上每一個評估，但記著這五字訣，至少能讓我們面對病人時，在腦中很快地 run 一次：
「嗯⋯⋯『醫生管吃藥』，其中哪幾個對這個他是比較重要，我該著重的？」
舉例來說，一個沒有太多過去病史，因為急性腎盂腎炎（APN）入院的 40 歲女性，可能醫（PE，是否還有 knocking tenderness）、生（是否已經退燒），以及藥（打了抗生素有沒有退燒和不良反應）要優先觀察；
一個剛剛開完膽囊炎還放著小燈籠引流的病人，「管」的評估就應該更為優先；
而如果是多重共病 —— 又有高血壓又有糖尿病外加心臟衰竭這次因為肺炎、敗血性休克入院，剛從加護病房轉出來，還戴著高濃度氧氣 —— 的老人家，這五個面向就通通要認真評估了。
希望這個口訣能幫助大家在落實「先看病人」時更加有邏輯、有方向，做一個充滿自信、病家信任的好醫師！
或者對於「床邊（Bedside）評估病人」有任何疑問或想法，歡迎在下方留言。
