作者：台北市立萬芳醫院內科部 李宣澤
前言：SOAP 法中，Objective 的精神？
引用 Jacobs Lee (2009). "Interview with Lawrence Weed, MD—The Father of the Problem-Oriented Medical Record Looks Ahead" 的說明，SOAP法中的「Objective」應該紀錄的內容為：
......includes information that the healthcare provider observes or measures from the patient's current presentation, including 1) Vital signs and measurements, such as weight. 2) Findings from physical examinations, including basic systems of cardiac and respiratory, the affected systems, possible involvement of other systems, pertinent normal findings and abnormalities. and 3) Results from laboratory and other diagnostic tests already completed.
換句話說，就是要將我們評估病人的四大面向 ──
- 病史詢問（History）
- 理學檢查（PE）
- 實驗報告（Lab）
- 影像學及其他檢查（Image and other exams）
的後三項「相對客觀」的檢查結果清晰、有條理、有邏輯地呈現出來，作為評估當前問題（Active problem）的有效證據，最終幫助我們制定診斷、治療計畫。
可惜，臨床上我們常常看到醫師在書寫 Objective 時，只是例行性地貼上當天的生命徵象、帶入前一天的理學檢查結果，最後貼上雜亂無章的實驗室報告，例如：
呼吸：24 次/分鐘 , 血壓：148/51 mmHg , SPO2：100 % , 脈搏：102 次/分鐘 , 疼痛：(0)面部表情安適|(0)無身體動作|(0)對於評估者的被動運動沒有阻力|(0)有呼吸器-呼吸器沒有alarm、呼吸器運作順利
GCS: E3V2M5 drowsy, and disoriented.
General-looking: ill looking
HEENT: mildly injected throat, ear drum intact, hoarseness
Heart: no murmur, regular heart beat
Chest : bilateral coarse breathing sound
Abdomen: flat and soft, hypoactive bowel sound
Extremitis: warm, freely movable
urinary incontinence
2017/08/29 16:23=174 mg/dl , 2017/08/29 10:24=218 mg/dl , 2017/08/29 07:09=187 mg/dl , 2017/08/28 20:30=317 mg/dl , 2017/08/28 16:27=212 mg/dl
須知像這樣的 Objective，對於佐證我們去評估 Active problem 幾乎毫無幫助，而閱讀／接班者也很容易讀得一頭霧水，就像流水帳的日記一樣 ── 而通常這樣書寫 Objective 的醫師，我們會發現，他會自己覺得真正「關鍵的證據」填寫在 Assessment 欄位處，結果就是 Assessment 處滿滿滿，而 Objective 每天都在重複沒辦法給出有用資訊的生命徵象和 PE。
我個人非常非常非常反對這樣書寫，因為 Objective （客觀的檢查報告）、 Assessment （主觀的對問題的評估）不分清楚，很容易在閱讀者腦中造成資訊類別的混亂，降低理解效率。因此，本篇文章將分享我個人遵循 SOAP 精神，在 Progress note 中將 Objective 分為「三大區塊」的病歷寫作方法：
- 獨立項目區
- 生命徵象
- 特殊報告
- 特殊藥物
- 時序進展區
- 檢驗表格區
接下來，將針對三個區塊分項說明。
獨立項目區： 生命徵象、特殊報告、特殊藥物
獨立項目區的精神在於「先講結論」，這在商業簡報上也是非常重要的好習慣。除了每天必須更新的生命徵象之外，我認為對於接班者來說，這個病人不可不知的特殊報告（細菌培養、特殊抗體抗原、心導管結果‧‧‧‧‧‧），以及使用中、使用過的特殊藥物（抗生素、利尿劑、類固醇‧‧‧‧‧‧），我都會獨立放在第一區塊，讓人一目了然。
先談生命徵象：在萬芳的 Progress Note 系統，可以很方便地帶入，但要注意系統大部分只會提供最近一次的數據，有時會讓我們忽略掉已經退掉的發燒或降下來的心率，因此寫病歷時，一定要養成回頭確認一整天的生命徵象的習慣。
而除了基本的 TPR 和 SpO2，如果病人有體液不平衡的問題或因為心臟、腎臟衰竭、洗腎需要密集監測水分進出，我也會將近三日的 U/O、I/O 登錄在這個區塊（不要太多天，很佔空間；如果覺得獨立區已經太多資料，也可以放在時序區），當然，如果病人入院時有意識障礙或者使用鎮靜劑，GCS 的評估也可以寫在這裡。
再來是特殊報告：在萬芳，細菌培養結果從 Onepage 系統複製過來很方便，但正因為太「方便」了，有時大家貼著貼著就把病歷變得又臭又長，請不要這樣。如果資料多了，可以只留下陽性結果（Significant）和重要的陰性結果（Negative finding）就好。
此外，細菌名稱也可以適度縮寫（例如：KL. pneumoniae = KP ( (同理：ESBL-KP)、Ps. aeruginosa = PA (同理：CRPA)），重複資料也可以利用「最大公約數」的概念做簡化，只要符合書寫規範，大家能接受就好。
具體而言，某位病人本次住院期間細菌培養資料有這～麼～多～～～～：
[Culture]
(09/05)[Blood]No growth 5 days;
(09/05)[Blood]No growth 5 days;
(09/09)[mid urine]colony count <1000 br="" ml="">(09/09)[Other]No growth;
(09/06)[Sputum]S.aureus(MRSA);
(09/08)[Sputum]concentration smear for AFB(NO AFB SEEN); Direct Acid Fast Stain(NO AFB SEEN);
(09/07)[Sputum]concentration smear for AFB(NO AFB SEEN); Direct Acid Fast Stain(NO AFB SEEN);
(09/05)[Sputum]S.aureus(MRSA);
(09/06)[Sputum]concentration smear for AFB(NO AFB SEEN); Direct Acid Fast Stain(NO AFB SEEN);
(08/28)[Other]No growth;
(08/30)[Sputum]S.aureus(MRSA);
(08/28)[Blood]Strep.agalactiae;
(08/28)[Blood]Strep.agalactiae;
(08/28)[Other]KL.pneumoniae, Ps.aeruginosa, S.aureus(MRSA), Strep.agalactiae;
(08/29)[Sputum]S.aureus(MRSA);
(08/29)[Sputum]S.aureus(MRSA);
(08/28)[Sputum]Strep.agalactiae, S.aureus;
將無意義的陰性結果刪除，並將陽性結果整合，就可以簡化成五行，大大節省空間：
[Significant culture & Negative finding]
(08/28-30) (09/05-06) sputum culture: MRSA
(09/06-08) Sputum AFS(-)X3
(08/28) blood culture: Strep. agalactiae X2
(08/28) Pleural effusion Culture: KP, PA, MRSA, Strep. agalactiae;
(08/28) Sputum culture: Strep. agalactiae, SA;
同樣的邏輯也可套用在特殊藥物，我習慣將藥物名稱（學名）、劑量、頻率、何時開始都註記上去，行有餘力也可以寫上預計使用幾天，每天寫病歷時就可提醒自己是不是該停用了。
例如：
Piperacillin/Tazobactam 4.5g Q8H IVD 8/29- (scheduled for 10 days)
Furosemide 20mg Q12H IVD
因此，一個病人最終的獨立項目區，就長這樣（改編自某真實案例）：
呼吸：18 次/分鐘 , 血壓：120/48 mmHg , 體溫：36.8 度 , SPO2：95 % , 脈搏：120 次/分鐘 （ETT+MV, FiO2=50%, PEEP=10 cmH2O）
[Significant culture & Negative finding]
(08/28-30) (09/05-06) sputum culture: MRSA
(09/06-08) Sputum AFS(-)X3
(08/28) blood culture: Strep. agalactiae X2
(08/28) Pleural effusion Culture: KP, PA, MRSA, Strep. agalactiae;
(08/28) Sputum culture: Strep. agalactiae, SA;
[Antibiotics]
Piperacillin/Tazobactam 4.5g Q8H + Teicoplanin 400mg QD 8/29-
是不是一目了然呢？但只有這些「靜態」的資訊還不夠，要想了解病人最近到底發生了些什麼事情，我們需要在「時序進展區」加入更多記錄動態發展的資訊才行。
時序進展區：按照時序性去寫，最多寫五天，串在一起
簡單來說，我會將病人當天所有發生的重要事件 —— 理學檢查結果、（部分）實驗室報告和檢查報告、藥物的修改、治療方式的更動 —— 以「日期」加上「小短文」的方式書寫，且星期二會保留星期一的內容，星期三會保留星期二加上星期一的內容，直到星期五總共會有五天的紀錄，以此類推。
9/4] CXR showed improving right pleural effusion (+), while cardiomegaly c/w previous finding. BiPAP weaning progressed to 1-2 hours today, may keep escalation.
9/5] Lab data showed pre-renal disease with hemoconcentration (increased Hb, PLT and WBC count), indicating an ongoing dehydration status. Therefore, we decreased Furosemide dose to 20mg IVD QD from BID. On the other hand, since he can tolerate BiPAP 1-2 hr QID, we increased the off time to 2-4 hours QID.
9/6] Due to he can tolerate BiPAP off time to 4 hours with no crackles or wheeze noted during chest auscultation, we decided to let him try off all day except sleep today. Furosemide dose was shifted to oral form (80mg BID)
9/7] Due to he can tolerate off BiPAP 16 hrs on 09/06, Off BiPAP overnight since 09/07 was administrated. DC Diovan, escalate Bisoprolol from 1.25 to 2.5 mg QD for AfRVR. DC Curam for no signs of infection.
9/8] ABG showed no abnormality after BiPAP off overnight, so we keep BiPAP off and will discharge him next Monday after 2 days of observation. Lab data keep showing pre-renal disease under I/O = +700, +960 and +1250 since 09/05, while CXR reported similar bilateral suspected pulmonary edema like 4 days ago. SInce there was no emergent need for diuresis, we kept Furosemide dosage.
這個作法可能跟 SOAP 一開始的做法有所出入，因為理論上 Objective 應該只記錄「當天」的客觀資訊。但在臨床上，保留前幾天的資料，有下幾點好處：
- 快速合併：每週要寫 weekly summary 的時候，將這五天的內容合併、稍作刪減、加上適當連接詞，就能迅速統合成一篇完整的 Weekly summary ，不需要再額外花時間書寫。
- 輔助瀏覽：以我自己的習慣，看一個病人的病歷時，除了當天的特殊事件，也會希望在一篇病歷中看到「近幾天」的重大事件。如果要往前翻翻翻才能找到，難免有點麻煩。
- 增進邏輯：因為要寫成小短文，無形中督促自己得注意前後邏輯；而如果用「條列」的，大可偷懶地不去關注各個證據之間的關聯性，落於流水帳。
當然，這個小短文＋連續呈現的做法，就我個人觀察，目前也只有我這麼做而已。所以是好？是壞？是對？是錯？只能留給大家公評。
補充說明一下：因為要寫成通順、有前因後果的小短文，原本應該客觀呈現資訊的 Objective，難免出現應該在 Assessment 的主觀評估，例如這段：
Lab data showed pre-renal disease with hemoconcentration (increased Hb, PLT and WBC count), indicating an ongoing dehydration status
其中 pre-renal disease、hemoconcentration 和 ongoing dehydration status 理論上都屬於主觀的評估（真正的客觀數據只有 increased Hb, PLT and WBC count，而在這篇病歷中我把數據放在最下方的第三部分：檢驗表格區）。這麼做會有什麼影響呢？就是書寫者自己要更清楚：
我在 Objective 進行詳述，在 Assessment 做結論
就像寫論文的 Method、Result 和 Discussion 可以落落長，但 Conclusion？不好意思，請用半頁 A4 以內總結。「小短文」寫作法獨樹一格，剛開始可能會不習慣，但是好用、方便、省時省力有效率，我可以拍胸脯跟大家保證。
例如上述五段，加上適當連接詞，就能統合成一篇完整的 Weekly summary，前後不用 10 分鐘：
During 09/04 to 09/08, on 09/04 CXR showed improving right pleural effusion (+), while cardiomegaly c/w previous finding. BiPAP weaning progressed to 1-2 hours today and he tolerates it well. On 09/05 Lab data showed pre-renal disease with hemoconcentration (increased Hb, PLT and WBC count), indicating an ongoing dehydration status. Therefore, we decreased Furosemide dose to 20mg IVD QD from BID. On the other hand, since he can tolerate BiPAP 1-2 hr QID, we increased the off time to 2-4 hours QID.
On 9/6, Due to he can tolerate BiPAP off time to 4 hours with no crackles or wheeze noted during chest auscultation. Therefore, we decided to let him try off all day except sleep today. Furosemide dose was shifted to oral form (80mg BID), and on 9/7 Due to he can tolerate off BiPAP 16 hrs on 09/06, Off BiPAP overnight since 09/07 was administrated. DC Diovan, escalate Bisoprolol from 1.25 to 2.5 mg QD for AfRVR. DC Curam for no signs of infection.
On 9/8, ABG showed no abnormality after BiPAP off overnight, so we keep BiPAP off and will discharge him next Monday after 2 days of observation. Lab data keep showing pre-renal disease under I/O = +700, +960 and +1250 since 09/05, while CXR reported similar bilateral suspected pulmonary edema like 4 days ago. SInce there was no emergent need for diuresis, we kept Furosemide dosage and will keep following up his I/O next week.
試想，如果你手上有 10 個病人，每到星期五都要生 10 篇全新的 Weekly summary 出來，不覺得光想就覺得頭暈嗎？但如果站在過去五天都已經完成的 Objective 上，是不是省時省力很多呢？
順帶一問，到了下一個禮拜，我們的 Objective 裡還會有這些已經被整合進 Weekly summary 的內容嗎？
通常不會，除非某某檢查真的非常非常特殊 —— 但也應該是放進代表靜態資料的「獨立項目區」，而非一週最多五天的動態時序區。這樣的邏輯，也提醒我們病人的狀況是不斷在改變的，既然診斷／治療不該停留過去，病歷又何嘗不是？
而 Objective 最後一個部分，是「實驗表格區」。這個區塊獨立出來的原因很特殊，請聽我娓娓道來⋯⋯
實驗表格區：善用電子報告系統（Onepage）和剪取工具
之所以會將實驗表格獨立於時序進展區之外，要得力於在萬芳有一個非常強大的線上版病人報告資料庫 ──「Onepage」，這個網頁版系統不僅會自動蒐羅病人在雲端的所有實驗數據、影像報告、就診紀錄，還會幫你把常見的實驗數據整理成表格，甚至還可以選從什麼時候開始看，以及要哪些類型的項目哪些先隱藏起來，真的是太猛啦！！！
（至於到底有多好用？因為不對外開放，只有請各位親自來萬芳體驗囉）
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| Onepage 系統下的病人資料表格 ── 全自動化生產！ |
而正因為電腦都幫我們把表格畫好了，所以這時候不管是自己一個一個把數據 Key 進病歷，或者用 Progress Note 系統內建的「勾選帶入」都成了很沒有效率的做法。所以，在萬芳，我們要善用的是 Windows 系統裡內建的，位於「附屬應用程式」中的「剪取工具」，來幫我們把需要的數據一次剪下來貼進病歷裡，又整齊又清楚。
同理可證，如果想要剪貼 ABG Table、病理報告，甚至是影像學的照片，利用 Onepage、Impax 系統配合剪取工具一樣能夠輕鬆完成。不過，要特別提醒的是：
工具越方便，往往人就越懶惰
過度的剪貼，除了讓我們變成拷貝貓之外，對於臨床思維的訓練一點幫助都沒有。所以除了有明顯優勢存在，都幫你整理好又可以輕鬆看出變化趨勢，不善用實在太可惜的檢驗數據表格（Blood Table），和千言萬語不如照片一張的影像學檢查，我個人幾乎不剪貼其他的報告，也希望學弟妹能夠一樣節制。
完成品：印出前，記得調整一下版面
一份完整的，包含獨立資料區、時序進展區和檢驗表格區的 Objective ，在 Progress Note 系統裡就會像這樣：
但如果直接這樣列印，表格右邊的空間完全浪費掉了，所以印出前經過 Microsoft Word 排版，將檢驗報告表格的自動換行方式改成從「與文字排列」改成「緊密」，就可以自由拉動剪下來的表格重新排版（如下圖），節省版面：
（註：萬芳醫院的 Progress Note 系統規定在印出前一定得在 Word 作編輯）
結語：這個做法未臻完美，但禁得起考驗
我們回顧一下 Objective 的架構：
- 獨立項目區
- 生命徵象
- 特殊報告
- 特殊藥物
- 時序進展區
- 檢驗表格區
在這個架構下，病歷會不會變得很長？
但其實，因為本文的舉例引用了很多都是加護病房的病歷，所以資料量龐大極為正常；而一般病房的病人通常不會這麼複雜，在大多數情況下，我的 Progress note 都是在「兩面A4」 內完成，極少數病人才會用到第三面，所以大家可以放心。
有了全面並且提綱挈領的客觀資料收集，我們就能依據這些資料，衍生出對病人 Active problem 的評估。我們接著就來看看，如何精簡、有效率、有邏輯的書寫我個人認為在 Progress Note 中最最重要的部分 —— Assessment 吧！
【病歷寫作系列文章】
- Progress Note 的 Assessment 怎麼寫？
- 漫談病歷寫作教育
- 五點準時下班？你需要「行動導向的病房筆記術」（Action-oriented note taking on ward round）