作者：台北市立萬芳醫院內科部 李宣澤
以終為始（begin with the end in mind） by 史蒂芬・柯维
目標管理的最大好處是，它使管理者能夠控制他們自己的成績。這種自我控制可以成為更強烈的動力，推動他盡最大的力量把工作做好。—— 巴納德
每個病人住院，我們都該設定他在這次住院中要達成的治療目標（Goal）；唯有這樣，我們才知道什麼時候該讓病人出院。
Goal 要怎麼設定呢？我們先來看一種常見的錯誤示範：假設一個 NSTEMI 合併心臟衰竭、休克的病人住院，治療目標設定成：
- weaning ventilator
- keep vital sign stable
- Treat NSTEMI
覺得這個目標怎麼樣？
應該很籠統吧！vital sign stable，什麼叫vital sign stable ? 如果說是 normal range，那如果病人本來跳心房顫動呢？再來，「Treat NSTEMI」？心肌梗塞吃藥理論上是要吃一輩子的，那怎樣算是「Treat」呢？上述三者，除了 weaning ventilator 有一很明確的切點可以作為判斷依據之外，另外兩個頂多算是治療方針，但絕對不是「目標」。
很可惜地，許多人的 Progress Note 都充滿這種「無法執行的目標」。
換一個情境，從體溫來看，肺炎（pneumonia）住院的病人，常常被設定一個目標是「no fever」。好，即使發燒有很明確的「體溫超過 38.3 攝氏度」的共識，但如果「no fever 一天」夠嗎？兩天呢？如果退燒之後又燒起來，算不算「no fever」
細問幾番，我們很快可以發現這樣設定目標是行不通的，我們得重新思考才行。但 Goal 的重要性在哪？太重要了！因為這樣我們才能判斷病人可不可以出院。
我在萬芳第一個月的時候跟的是胸腔科醫師，當時就注意到一件很有趣的事，過去我從見、實習乃至 PGY ，基本都在按照主治醫師的 order 做事 —— 主治說出院，我們就今辦明出；主治醫師說再觀察一天，我們就 Hold 出院 —— 可是我們有沒有想過：
主治醫師是怎麼判定這個病人能不能出院的？他的標準是什麼？
就像工廠出貨，是怎麼判斷這貨物有沒有符合 iso 9001的標準可以出貨；如果將病人視為一一個一個有「專案」，而每個專案都有自己要達成的目標，我們就可以把工商業常用的設定目標的「SMART」法則，套用在我們治病救人上了。
「SMART」法則：具體、量化、可及、實際、和期限
具體：拒絕籠統，要切中特定的指標
 |
| Vital sign stable？是指哪些 Vital sign stable，怎樣算 stable？ |
我們一個個來講，什麼是「具體」？
例如「vital sign stable」，這目標具不具體？非常不具體！因為有很多參數都可以稱作「Vital signs」—— 體溫、心跳、血壓、血氧濃度、意識狀態，所以如果我們要拿病人的 Vital signs 作為治療目標，應該選定其中一個或多個項目作為指標，就像車廠認定一台新車「安全」可以出場，一定是因為車子通過了各個面向的檢驗 —— 駕駛座側面 25% 撞擊、副駕駛座側撞 25%、正面撞擊等等。
同理可證，如果我們說「lab data within normal range」？也不夠具體。如果說一個病人是感染進來，理論上「白血球正常」就達到出院標準之一；但如果他本身有貧血呢？貧血也屬於 lab data 啊，如果我們把 Lab data 定義為「所有抽血得到的實驗室數據」，那他血紅素（Hb）長年來都是九點多（不在 normal range），那他不是得住到天荒地老？
所以在設立目標時，必須要有明確的定義，我們究竟要取哪些參數，去做為他的治療目標。
量化：用客觀的「數據」驗證是否達成
選好標的後，再來就是能否做到量化。比如一個感染的病人：
白血球數目回到正常值（5000 到 11000 / microL）
CRP 回到正常範圍（0.5 以下）
就像 KPI 指標一樣
可及性：過大的目標反而有害，應符合現實情況
舉例來說，一個心臟衰竭的老太太，原本可以自行上街買東西，只是不能走太久，今天因為大量消化道出血（GI bleeding），導致嚴重貧血、心臟負荷變大，結果連下床都會喘，這樣送來急診，請問針對他心臟衰竭的治療目標如果設立成
他能夠下床走路
有沒有可及性？有；甚至再進一步，設成：
他在病房可以走下一層再走上來
也是一個可行的目標，而且也能確保病人出院後可以自理生活。
可是如果設定目標是他今天能跑完一百公尺，這就不符合可及性了。
再舉個例子：一個因為肺炎入院的病人，我們希望她出院時生命徵象都在正常範圍（normal range），但如果他本來就有治療失敗的心房顫動（Permenant Af），心率用口服 Ditilazem 長期都控制在每分鐘 110 到 120，下，我們有可能在這次出院非得把它用藥物打下來，控制在「正常的」每分鐘 60 到 100 下嗎？，做得到嗎？
第一個是不一定做得到，因此不符合可及性；第二要考量的是 —— 這實際嗎？
實際：就算達得到，也要符合成本
 |
| 人生的一切都要「等價交換」 |
什麼是實際？有些人會把它和可及搞混，兩者之間不同在於「成本負擔能力」—— 可及性考慮的是「做不做得到」，但「實際」是要考量他的成本。
回到心臟衰竭的老奶奶的例子：如果我們真想讓他能「跑完一百公尺」，其實還是有可能 ——換一顆心臟或許能辦到，但是「換心手術的風險」這個成本是這個奶奶目前能負擔的嗎？況且，除了金錢還要考慮時間，如果他為了換一顆心臟，要在醫院住三百六十五天搞不好也等不到，如果要讓她住到換心成功？對醫院或病人都是不切實際的目標。
但若是說透過利尿劑，透過限水、限鹽來改善心臟衰竭的症狀能下床走路，由於這些手段的風險較低、代價可控，這就是同時符合「可及」和「實際」的目標。
期限：沒期限的目標難達成；沒期限的病人難出院
在健保體制下，因為病人住太久會被「盯」，所以主治醫師很容易對「期限」很敏感，但住院醫師的收入跟評價不會被影響超長住院等指標所影響，所以就容易忽略。
事實上，設立一個治療目標時，心裡也一定要考慮幾天內要達到這個目標，例如以下這個案例：
60歲男性，有膽結石病史和B肝，今天吃完晚飯後右上腹疼痛，痛到打滾，一直痛痛痛痛到急診，超音波發現膽囊壁增厚，收上來暫時沒做 ERCP 或者切膽囊，想說先用抗生素看看。
請問你會設立他要在幾天之內沒有發燒？
如果用對了抗生素，通常兩到三天病人就應該退燒了；但假設我今天讓他花了十天才達成「 no fever for 3 days」這個目標，我的抗生素用的是不是有問題？很有可能。所以我們這時候就可以透過這個期限，來回推看看我們所做的這個處置是不是恰當的。
回到肺炎 —— 我們試著利用 SMART 法則設定目標
以上五個原則，在商業上通用，在醫療上也通用，就是具體、量化、可及、實際以及期限。
回到我剛到萬芳胸腔科的案例 —— 我當初是怎麼設置肺炎（pneumonia）的治療目標的？
我是從「CURB-65」這個肺炎住院準則去翻的，這個表格邏輯是「達到兩分以上就要住院的」。我就反推：
就說如果這些標準都沒有符合，那這病人是不是就不應該住院？
所以從 CURB-65 反推，我的「肺炎病人住院治療／出院目標」，就變成這樣了：
根據我習慣的評估架構「History、PE、Lab 和 Image」
- History：每天問病人有沒有痰、會不會咳，有沒有胸悶等情形
- PE 就是每天 TPR 表單上就有，有沒有 fever、HR多少，呼吸速率有沒有小於 30。此外還有收縮壓大於 90，舒張壓大於 60 等等。那
為何 consciousness 不是寫 clear？因為本來就中風住安養院送進來的病人，要他 GCS 回到15分（clear）很困難啊！所以我就寫「back to baseline」 - Lab 和 image 我設定四個指標，WBC，no leukocytosis 、CRP 跟 Chest x-ray。X-ray 我寫「no progression」的原因是
- 1) X 光判斷通常蠻主觀的
- 2) 肺炎的症狀和 lab data 只要抗生素用對，通常很快都能緩解下來；但是 X 光的改善通常比較慢，甚至可能要一兩個禮拜，考量到一些社區型肺炎病人一星期內出院機率很高，搞不好 X 光都還沒有明顯改善就要出院了，因此我把目標設定在「沒有變差」就可以接受
所以變成在病歷上，就變成這個樣子：
然後在旁邊設計空格或框框，每天對照病人的進展一一打勾勾，當空格越來越少？就代表病人回家的日子不遠了。
當然，每次重新想目標也確實有點麻煩，因此我在自己的檔案夾裡搜集了一系列的治療目標作為範本，病人來時我可以直接微調後套用。同時，肺炎要評估的比較多，所以要打勾勾的項目也就這麼多，可是如果今天是例行性來做心導管檢查的病人，我可能就設定這樣就夠了：
[ ] Complete CAG
[ ] Lab data showed no contrast medium-induced nephropathy (AKI)
所以，不同的疾病就有不同目標，重點是盡可能去符合上述的 SMART 原則，協助自己判斷病人出院時機。
同時，也可以用自己設計的目標清單和主治醫師的比對，來了解自己評估病人的能力有沒有進步，如果我們認為病人可以出院，主治醫師也同意？就表示我們成長了，離獨當一面更進一步，就從設定住院目標開始。
回顧一下，設定住院目標（Goal）的法則有：
- 應符合 SMART 原則，盡可能具體、量化、可及、符合實際成本與設定期限
- 不同病人應有不同目標，初期可以用疾病類別設計範本，再做微調
- 時時將自己的目標清單和主治醫師的最對照，以實現獨當一面。
以上是我個人對於 SOAP 法中，Progress Note 的 Goal 書寫的見解，希望對你有幫助。
【病歷寫作系列文章】
- Progress Note 的 Assessment 怎麼寫？
- 漫談病歷寫作教育
- 五點準時下班？你需要「行動導向的病房筆記術」（Action-oriented note taking on ward round）
- 【病歷寫作】SOAP 法：Progress Note 的 Objective 書寫教學（含範例）