作者：台北市立萬芳醫院內科部 李宣澤
在談「為什麼要寫病歷」這個看似廢話的問題之前，我們先聊聊病歷寫作教育。
為什麼要從教育談起？因為就我的觀察，現有的病歷寫作教育很少對醫學生／住院醫師發揮決定性的作用，也是造成我們缺乏動力把病歷寫好的遠因。大多數人都是：
學生時期配合醫院的政策上課（然後下了課就忘光，因為根本還沒開始寫）
進醫院被指派病人，勉強照著學長姐的寫法依樣畫葫蘆（看跟誰就學誰）
有了學弟妹，又把東拼西湊來的成果匆促灌給 Clerk 和 Intern（工作太忙）
結果就是：病歷寫作的學習嚴重碎片化，每位醫師都各行其道，而國外行之有年，歷經驗證的 POMR、SOAP，最後只成了掉落在湍流中的一片綠葉，被沖走後一點痕跡都沒留下。這真的很可惜。
會有這種現況，我認為是因為病歷寫作教學面對著三個難題：教學者和學習者的世代落差、教學重心和驅力。
教學者和學習者的世代落差
第一個「教學者和學習者的世代落差」。醫院通常會指派主治醫師來教 Clerk、Intern 或 PGY 寫病歷（住院醫師以上會被預設已經很熟練，不在教育範圍內），這些前輩的臨床、研究乃至於教學能力無庸置疑，但問題在於 —— 他們有沒有在寫病歷？
就算有，主治醫師寫的病歷，和住院醫師通常不太一樣。以萬芳為例，院方對主治醫師的要求只要有手寫、有蓋章，就算沒有任何架構都沒關係。最常見的，是周日他們會寫一個 VS NOTE，可能是對於病況的三行摘要，或者後續計畫的五點補充，但這樣的「病歷」，和住院醫師被醫院要求地按照 POMR 的精神、SOAP的架構要寫一個 Progress note、weekly Summary 或 Transfer Note 實在太不一樣了。
所以，就算主治醫們有心想教，也很容易因為脫離住院醫師的身份太久，而導致巧婦難為無米之炊，只好照本宣科，最後學生老師毫無交集。畢竟，平時沒有接觸，很難了解住院醫師們病歷寫作最需要解決的問題。
教學重心：過度重視細節而少看架構
第二個問題，是「教學重心」。年輕醫師剛開始寫病歷時，常以為自己的問題在於專有名詞看不懂、形容詞不會用、連接詞不知道怎麼轉，所以很多教材也都優先著重文法或單字的問題，（比如皮膚科，老師就會跟你說你不能只寫 skin rash，而是要寫 papule 或 Vesicle），但這真的是寫病歷的重點嗎？
如果病歷電子化是不可逆的趨勢，那想必以後在病歷裡直接放照片，乃至放影片等輔助方式都會越來越方便，而專有名詞、和「病歷書寫常用字彙與句型範例！」的重要性就會越來越低，不應該是重點。那什麼能力是永遠重要的呢？「淺顯易懂」、「邏輯通順」才是。但當前的教材中著重於架構者少，或者並沒有放在第一優先，令人感慨。
畢竟，多教會幾個單字容易，要傳授一套架構就不簡單了。君不見大街小巷都在賣英語文法書和單字書，但真正能寫出邏輯通順的英文書信、論文者寥寥無幾？病歷也是一種英文寫作，著重片段而非架構的教學，最後當然也很難幫助學生產出好讀好懂的病歷。
但是以上兩者，若論影響力，尚不致於影響我們去把病歷寫完。病歷寫作教育真正欠缺，足以影響我們能不能寫好一份病歷的，是沒有教導我們面對寫病歷的「驅力」。
驅力：不是我們做不好，而是不想做⋯⋯
什麼叫驅力？就是推力跟拉力。做一件事情有讓人們不願意做的「推力」，和讓人會想要去做的「拉力」，以台灣目前的醫療環境而言，是覺得寫病歷很有意義而想把病歷寫好的拉力比較大呢？還是讓人想早點下班回家，因此不想花時間寫病歷的推力比較大？
誠實面對內心吧！我們都這麼忙，如果醫院的政策是只要有字就好也沒人去管內容；我們又看到看另一個住院醫師總是複製貼上，也沒有被扣錢或叮嚀，我們心裡會不會有這種聲音？
反而我寫得再認真，主治醫師蓋個章就過去了，為什麼要這樣自虐？
工作忙碌、缺乏回饋、想要休息，這些不願意寫病歷的推力多重作用，就很容易讓一個住院醫師在不了解寫病歷的意義的狀況下，選擇交差了事。
因此，要把病歷寫好，與其說從單字、文法等技巧著手，我們更應該從人們做一件事情的核心 —— 「動機」開始調整。商業裡有個很著名的「黃金圈理論」，就是在強調做一件事情應該先問自己 WHY，之後才是 HOW和 WHAT。對照我們的主題，也就是寫病歷的動機、心態，和實際操作時的技巧／作法。
我們就先從動機開始。
所謂的動機，就是胡蘿蔔和棍子，請大家誠實地回答以下問題：你覺得哪一句話比較對？
A、病歷是為了評鑑，有寫就好啦。
B、病歷是預防被告，有寫可以佐證。
C、病歷是回顧的重要材料，不能馬虎啊。
D、病歷是協助交班，讓值班的人了解狀況，要記載詳實。
我想很多老練的醫師都會 B 吧！畢竟這是在台灣醫療現況下的一個悲催的反射。不過，其實，也會有人選其他的答案吧？沒錯，因為這四個答案都可能是我們寫病歷的內心動機。但我們內心動機不同時，後續的心態就會不同，而大大影響病歷的書寫結果。
那這些拉哩拉扎的動機應該怎麼探討呢？我們可以粗略分成三大塊：為法、為理、為情。
法者，醫院規定、評鑑需要也。如果一個住院醫師寫病歷的動機是「反正是醫院規定的，我只要每天都有寫有印，該有 Weekly 就寫 Weekly ，裡面內容別人看不看得懂我不去考量」這就是為了法而寫，為了對「醫院／組織」有個交代。
理者，工作記錄，團隊交班也。以 weekly summary，我每次都貼一樣的東西，這樣對病歷組來講可以過關，但這樣對得起別的同事嗎？別人週末值班看不懂我寫的病歷，就搞不清楚病人的近況，這樣「合理」嗎？
不合理，所以，為了對同事、病人有個交代，於理，我必須把病歷寫好。
情呢？自我成長、回顧檢視也。大家想想，如果我們是一個船長，大航海時代只有羅盤和六分儀，如果我們旅途中路過的小島、氣象、星空、魚類都沒有記錄下來，最後一定會在海上迷航。病歷就是我們的這艘治病之船的航海日誌，如果我們目標是當全世界最偉大的船長，一定會很重視自己航程中的每個細節，而後透過這些記錄，總結出自己做對的地方以及需要改善的部分，最終實現六大核心能力中的「Practice-Based learning」。
為法、為情、為理，這三個就是我認為在病歷寫作上的動機。回到剛剛四個問題，怕被告是什麼？為法，加上為理；方便交班是理，想要自我學習，就是情。不同的動機，將大大影響到我們的「心態（HOW）」，我們接著就要聊這個。
什麼是寫病歷的心態，那就是我們要「如何」寫病歷？或者說，就是我們寫病歷時的「方針」。我們都知道事情有輕重緩急，選擇哪件事先做、哪件事後做，要處理得很仔細、還是先求有再求好？就是我們處理事情的方針，寫病歷也不例外。
寫病歷的心態為什麼會有落差呢？假設我們住院醫師一天要照顧 10-15 床病人，就算我一開始認定我寫病歷是為了自我成長（動機），但我有可能每個都很詳細寫嗎？很難，因為這樣的結果很有可能就是到晚上10 點也寫不完，所以不同病人的病歷，我們一定會有不同的方針。
回到三種動機：如果是為了法而寫（評鑑、向醫院交差），具體方針就是「有字就好，形式不拘」。怎麼叫有字就好？
每天都寫 vital sign stable、keep current treatment
PE 沒有每天做，但都寫 regular heart beat、clear breathing sound
至於什麼是形式不拘？隨便抽一本病歷看看他的 SOAP 有多混亂、Problem List 有沒有在管理，就不需要我贅述了。我們在醫院可以看到大量這種病歷，所以不難猜想撰寫者背後的動機和心態。
那麼，如果今天我的動機是為理而寫，是有心要讓我的病歷作為工作記錄以及團隊交班的依據，我的心態／方針又會變成如何呢？
此時，病歷不但要照規定來，架構還要明確。哪些資訊屬於主觀陳述（subjective）、哪些算是客觀資訊（objective），對於病人目前的狀況（Active problem）有怎麼樣的評估（assessment）、後續有哪些診斷性和治療性的計畫（Diagnostic／Therapeutic plan）都應該分門別類。然後，每個禮拜寫好份 weekly summary，清楚簡潔地交代星期一到五病人究竟發生什麼事以及週末應該注意哪些事情，這樣就是按照規定，架構明確。
寫到這樣就很好了吧？其實，當我們想要自我成長，長期累積（為情而寫）時，我們除了要鉅細靡遺、有架構地地記錄病人，還要有適時地回顧、檢討，才能讓辛苦撰寫的病歷成為養分。這點除了住院醫師本身要足夠積極之外，主治醫師們也可以主動地和住院醫師討論。再者，定期將病案整理成簡報在會議中分享，也是一種將病歷紀錄內化成知識能力的方式。在病歷電子化的今天，要想透過院方系統回顧自己寫過的東西是越來越方便了，作為資訊時代的原住民，我們應該比翻閱泛黃紙本病歷的前輩，更努力善用這份恩賜才是。
總結一下這篇文章的重點：
- 病歷寫作教育有教學者和學習者的世代落差、教學重心和驅力三個問題
- 寫病歷時抱持不同的動機（驅力），將影響我們的心態（方針）與作法
- 不同的動機沒有對錯，但我們要對自己的人生負責。
病歷是為了交差了事，還是個人成長而寫？我們的人生是很有限的，沒有必要每個病人的病歷都像航海日誌，但也不應該本本都在虛應故事，會認真看完這篇文章的你，一定不是只想寫 keep vital sign stable 這樣的東西。接下來，就讓我們看看怎樣有系統，有效率的去理解病人的資訊，並且將他們整理成淺顯易懂、架構清晰的病歷吧。
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