作者：萬芳醫院心臟內科總醫師 李宣澤
前言：為什麼我們需要學怎麼發會診
什麼樣算ㄧ個好的會診？這得從最基礎思考起 ── 什麼時候我們會需要會診呢？通常是我們已經針對病人排了一些檢查、做了一些基於鑒別診斷後的處置，但是病人並沒有達到我們預想的療效，這個時候我們就會好奇說：是不是我們的診斷錯了、該排的檢查還沒有排？或者根本搞錯了治療方向？於是我們就有了找人諮詢的需求，期望找更資深的次專科醫師或者其他醫事人員來幫我們做鑒別診斷，或者治療方針和項目的調整，這是會診誕生的邏輯。
所以一個好的會診，應該要能清楚的告訴被會診的對象我們已經做了什麼，過程中發生了某些事情(過去)，以及 我們為什麼 (現在) 找對方來幫忙，希望他協助/指導我們 (未來) 做些什麼？。這個「過去、現在、未來」的架構，就是構成一個好的會診的最重要的指導原則，缺乏當中的任何一個要素，都可能會讓人覺得這個會診過於隨性，而由於好的答案來自於好的問題，如果問問題的人很隨便，那回答的人很隨便也就不足為奇了。
所以，要想得到有效的會診回覆，我們一定要學習發出一個好的會診。
在了解如何發出一個好的會診之前，我先給大家看一些「我個人認為沒有那麼好的」會診的案例，大家可以思考看看 ── 如果你是被會診的醫師，看到這些可能會有什麼樣的想法，以及為什麼我認為這些會診是不夠理想的。
常見錯誤報 case／會診方式
依照嚴重程度，我們依序呈現四種常見的、不理想的會診方式，先講的情節比較嚴重，越後面越輕微
類型一：根本沒診斷或評估，一問三不知，或者自己也沒先想清楚到底為什麼要會診
- （胸腔科病人入院）「病人某某某，因肺炎入院，現在懷疑心衰竭，請您來評估謝謝」，但是會診單裡面結果沒有症狀描述、沒有理學檢查，也隻字未提 X 光有沒有肺水腫、有沒有心臟超音波報告
→ 讓人感覺是病人喘找不到原因，就直接塞個理由找心臟科醫師來全部重新 Survey 一次 - 會診醫師：「我們這裡有一床病人有裝 Pacemaker，好像功能有些異常，想請您看一下」
被會診：（發現最近一張心電圖已經是三天前入院的了）「他沒有最新的心電圖嗎？」
「沒有欸，主治醫師沒有說要做」
「那他最近心跳數一分鐘多少」
「欸⋯⋯我看一下」（跑去床邊／電腦看完）「70幾」
「那你們要會診的原因是？」
「主治醫師說他心跳慢，覺得 Pacemaker 有問題」
「啊可是她現在心跳數正常啊，病人有生命徵象不穩定嗎？」
「欸，沒有，病人現在很穩定」
「那你到底找我們過去要幹麻？」
「呃⋯⋯」
→ 只是接收主治醫師的要求就發了會診，但自己根本沒有評估過病人
類型二：有明確診斷，但沒有自己先想／查過處置
- 「學長，11765現在吐了 90 cc的鮮血，我可以幹嘛嗎？」→ 小麻？Uptodate？
- 「某某某的抗生素是ooo，培養報告長xxx，我應該換什麼？」→ 沒有熱病？
- 「某某某床血壓很高，請您來協助調藥」，結果打開病歷系統，發現看了只開一顆門診帶入的 Diovan 80mg QD，而且入院之後藥物完全沒動過 → 血壓藥有這麼可怕嗎？即使是 PGY 也學過血壓藥的基本分類，ㄧ顆藥就不動就直接會診？
類型三：有診斷，也做了些事情，但是資料準備不齊全
因病人 creatinine 過高呈現 AKI ，再給了 N/S 40 mL/hr 後直接照會腎臟科，但是用藥史沒有釐清、高血壓糖尿病史沒問、急診沒有抽的 BUN 沒補驗，小麻就有寫、國考也會考的 FeNa 沒做，腎臟超音波沒排
→ 腎臟科醫師會有種被要求重新把病人 Survey 過的感覺，但這是住院醫師該做的，不是被會診醫師
類型四：有診斷有治療，但表達重點不明確
「我們這裡有一床病人11221，入院主診斷是ＯＯＯ，目前已經打了ＯＯＯ，中間又照會過感染科換成ＸＸＸ，病人反覆發燒之後我們又換了抗生素⋯⋯（過了兩分鐘）⋯⋯
「呃，所以你打給我們做什麼？」
「哦，他有個心律調節器怪怪的，最近心跳都比較慢，想請您看一下心電圖」
「ＯＯＸＸ＄＃％Ａ＆⋯⋯」
→ 重點要先講！不要扯了一堆背景知識，但是關鍵問題沒提
正確的會診精神，是對他人體貼，同時對自己的品牌負責
除了第四項表達技巧的問題，我們可以看到 ── 一個不夠理想的會診，多半都是在過去、現在、或者未來的架構裡出了問題 ── 要麼是自己有權限且風險不高的檢查應該先排，卻沒有排 (懷疑心律不整卻沒做24小時心電圖、肝指數異常卻連個超音波都沒排)，要馬就是檢查做了有了診斷，但是卻連一些簡單的治療都不嘗試 (小麻一翻開心房顫動就會教 Rate control，但一個 Herbesser 都不開就把病人放著等心臟科過來)，這些都是很浪費時間，且對病人福祉有害的，因為會診醫師來了，其實也只是回覆 5 分鐘內書上就查得到的東西，那又何必耽誤彼此的時間呢？
其實最理想的會診應該是 ── 自己先提出方案，然後跟對方討論、覆核。這才是一個負責任的態度。年輕醫師經驗不足當然可以問問題，但是自己要先想過，並且試著先動用手邊的工具── Uptodate、小麻、華盛頓、住院醫師精要、甚至《火星渦蟲》 ── 試著自己解決問題未果之後，才是合理的照會時機，而不是把問題像電腦系統一樣「自動拋轉」。
請記得：學長姊、老師的角色是諮詢者，不需要只是傳達主治醫師指令的傳聲筒，而且任何一次會診都會增加他們的工作負荷，所以做為照會者的我們理應主動照顧對方的心情，以換取最優質的回應。
無可厚非，這類「鳥會診」的其中一個常見原因，是不想動腦筋的主治醫師直接要求住院醫師發出會診，或者主事者明明知道該怎麼做，但就是不想自己承擔責任，堅持要找一個專科醫師來「寫字背書」的情況下。身處當前的醫療環境，會想找人來背書這可以諒解，但見賢思齊，見不賢內自省，我們不會期待這些人改掉長年的習慣，但既然大家都正在經歷、已經經過一般醫學訓練，就應該要求自己有基本鑒別診斷能力、去處理常規會遇到的「他科」的問題。事實上，每一次會診都是個人品牌的一次兌現，越常「千百會」，在人家心目中就會成為一個：
只知道那一科的事情，其他什麼都不會也不願意學習
的代表人物，雖然說人家怎麼看我們，短期內對職涯發展影響很小，但長期下來對於人際關係和個人職涯發展終究是不利的，這點還請大家多多注意。
具體怎麼做？「起承轉合」架構貫徹「過去、現在、未來」
我們現在以一通電話會診為例，用「起承轉合」的架構揉和「過去、現在、未來」的精神，來了解怎麼樣做一次有效的溝通。起承轉合四步驟分別對應到：
起：開啟對話，讓對方做好心理準備，初步了解會診目的
承：(過去) 交代背景，建立畫面感/故事感
轉：(現在) 到底為什麼要找對方來幫忙？
合：(未來) 總結對話，希望被會診的對象具體幫忙做些什麼
起：開啟對話，讓對方做好心理準備，初步了解會診目的
講電話有什麼難的？嗯，看看書店有多少在教人打職場新鮮人怎麼打電話的書，就知道其實不容易了，但偏偏這種訓練在醫學生生涯中極其缺乏，導致很多年輕醫師一開始打電話給主治醫師問問題時被「噹」，產生不必要的誤會。我個人覺得比較好的開場白是像這樣子的：
「OO 醫師你好，我是 OOO，這裡一床 11772 的心電圖想請您協助判讀，請問您現在方便講電話嗎？」
這四句話裡面明確包含了確認對方身分、自我介紹、開門見山希望對方做什麼、以及確認現在是否方便，四個步驟缺ㄧ不可。年輕醫生打電話會診時，常常一緊張就忘了讓對方知道自己是誰，或者講了一串才發現根本找錯人，真的很尷尬！
要知道，每一科別的工作安排不一樣，找到正確的會診醫師是很基本的禮貌。除了搞清楚哪些科是看登錄哪位醫師名字就找誰，哪些是不管登錄哪位醫師都先找總醫師 (總醫師表示：QQ)，也千萬不要因為這個病人過去是看 A 醫師，這次會診就直接發指定照會給 A 醫師──因為有些資深的醫師根本沒有會診的業務。如果是指定照會，也應該跟該醫師先行電話聯繫、打個招呼，避免唐突，也避免可能因為系統設計的原因，導致對方根本不知道有這個會診，延誤治療時機。
我曾經歷過一個很不愉快的會診：某醫師來電說要會診，我已經明確告知他「請按照值班表聯絡當天值班醫師」，但他非但沒有意識到自己找錯人，還回我「哦，所以你不會來看病人囉？」，讓人很不舒服。
最後，為什麼要先講會診的「目的」呢？這是為了讓對方在接收接下來一連串的病人資訊之前，能先聚焦在最需要解決的問題上。年輕醫師有個習慣 ── 電聯被會診醫師時，會按照 Admission note 的順序來報告：Chief complaint、Present illness、Past history…… 但這樣是不對的！因為病人既然已經住院一段時間、在當科經歷過一些事情、遇到狀況而需要照會，當下的狀態一定跟剛住院時的紀錄有所區別，報告重點自然也不會一樣。
如果照這種報法，自然會發生「講了半天對方抓不到重點」，「搞不清楚到底這通電話的目的是什麼」，如果對方手頭上正在忙 ── 例如正在做超音波或看門診 ── 特地把探頭放下來、把病人先晾一邊停下來聽電話，卻聽了 3 分鐘仍然搞不清楚這通電話的目的，當然有可能會生氣。
順帶ㄧ提，理論上一篇 Progress note 的 Assessment，如果寫的好、邏輯性強，是可以用做會診對方時的逐字稿的。不過篇幅有限，這是另外一個議題，在此不展開討論。如果有興趣，可以參考這篇文章。
最後，即使我們明確表達了會診目的，也千萬不要、不要、不要直接噼哩啪啦開講 ── 一定要確認對方是否方便繼續聽電話。我們是找對方來幫忙的，即使是打電話給朋友，我們都會尊重他的時間和意願，又何況是其他專業人士呢？
得到對方的允許可以繼續講之後，接下來我們要交代病人的基本資料，我通常是這樣做的：
承：交代背景，建立畫面感和故事感
「病人床號 OOO、OO 歲的男 /女性，(種族)，這次入院主訴是 OOO，目前主診斷 / 臆斷是 OOO，主要的過去病史有 OOOO.....」
為什麼年齡和性別這麼重要呢？請問大家，如果今天你遇到一個「喘」的病人，以下三種年齡和性別的組合，我們第一時間想到的鑑別診斷會不會一樣？
18歲的年輕男性，胸痛合併喘
68歲的中年男性，老菸槍，胸痛合併喘
30歲的育齡期女性，有在吃避孕藥，胸痛合併喘
應該完全不一樣吧？18 歲的年輕男性喘，應該不會讓人優先想到心肌梗塞？而每一個 30 歲的育齡期女性如果胸痛合併喘，我們也應該不會優先考量氣胸的問題？當然，一個 68 歲的中老年男性胸痛合併喘，任誰都會想要優先排除會死人的心肌梗塞。所以，第一時間交代病人的年齡和性別，讓對方建立整個對病人的「畫面感 / 故事感」很重要。
而過去病史的部分，我們理應挑選跟本次會診相關的來重點陳述，切忌又臭又長 ── 例如一個80歲臥床病人因為肺炎、喘入院，因為急性腎衰竭發會診，結果電話中連 20 年前開過闌尾炎、5 年前開過白內障都講？就不太有必要了。
轉：發生了什麼？為什麼我們搞不定要找對方來幫忙？
「基於目前的診斷/臆斷，我們已經給予 A 治療 XX 天，但問題依然持續」
在這個階段，我們話鋒一轉，開始闡述「為什麼要找對方來幫忙？」，這裡必須陳述照會／電話發出之前已經成為過去式的事情，包括：
診斷性的 (Diagnostic): 已開立的檢驗數據／影像／檢查結果，以及根據上述資料得到的臆斷
治療性的 (Therapeutic): 已經開立的藥物、檢查，但結果不符預期
綜合以上病人目前的進度——診斷為何？開立中的治療手段為何？
例如病人喘反覆得不到解決，胸部電腦斷層、肺功能、心超、ABG 都沒有看到明顯異常，發出照會之前還是有在繼續使用支氣管擴張劑和 Curam，但是狀況還是沒有改善。
正是因為我們的所作所為沒能達成預期的成效，所以才會希望對方重新評估、診斷、給予方針。
診斷性的部分，我個人常用的陳述架構是 History (Subjective) / PE / Lab / Image (Objective)。例如：
病人腹痛，交代 LQQOPERA 是很基本的，而不只是說「腹痛」；
因為病人心跳快而會診，至少也應該附上最新的心電圖，並試著自己判讀是 Sinus tachycardia、Atrial fibrillation、還是 PSVT（尤其是考過 ACLS 的醫師們，說自己不會判讀基本的心電圖？說不過去啦！）
如果想會診外科開刀，術前評估檢查包括心超、肺功能檢查都應該先行開立甚至會診前就已經有了報吿。
畢竟這些基本職能是每個住院醫師、甚至醫學生就有被教授過的。
而如果是希望對方重新評估治療方針或藥物，則應該詳列目前已經使用過的治療手段和使用了多久，以幫助對方評估是否需要更進一步、或者更特殊的治療方式。例如：
Piperacillin/Tazobactam 4.5 g Q8H IVD since 10/23 for 5 days ，中間發生黴菌感染又加上 Diflucan 400 mg QD IVD since 10/25 for 3 days ，但是病人仍然在發燒；
或者為了控制高血壓，已經開立
Bisoprolol 2.5 mg QD + Amlodipine 10 mg QD + Diovan 160 mg QD since 10/21 for 7 days，但收縮壓仍然不時大於 180 mmHg
總之，要很明確讓對方知道我們已經做了多少事情，但仍力有未逮，所以才需要找他來幫忙。
合：總結對話，希望被會診的對象「具體」幫忙做些什麼？
「因此我們希望您能來協助重新評估鑑別診斷/看看有沒有什麼檢查可以安排/選擇其他藥物」
在電話/會診的最後，我們要明確表達希望在被會診的對象幫忙做些什麼、制定甚麼計畫（Plan）？
是診斷性的(Diagnostic)：請對方協助重新判讀報告？開立其他檢查？建立其他鑑別診斷？
是治療性的(Therapeutic): 使用其他藥物？改變治療方向？還是不要繼續藥物控制了，改開刀？
或者其他 (Others) ？
細心的你會發現，其實這時候我們請對方做的事情，在第一步「起」的時候就會先提了，這也是新聞稿寫作中很重要的一個技巧──「倒金字塔敘事」的應用。我們在整個對話/會診一開始，就先把最重要事實放在導語中，讓對方一開始就對我們這通電話的目的有個概念(知其然)，在通過過程中的一步步鋪陳讓他更加明白我們的目的 (知其所以然)。而我們可以發現，其實這個溝通架構：
起：開啟對話，讓對方做好心理準備，初步了解會診目的
承：(過去) 交代背景，建立畫面感/故事感
轉：(現在) 到底為什麼要找對方來幫忙？
合：(未來) 總結對話，希望被會診的對象具體幫忙做些什麼
其實就是護理常用的 ISBAR 架構，只是日常工作理有時候沒有被特別強調，我個人對這種英文縮寫的記憶法也不太在行，所以還是希望大家用小學作文就熟悉的「起承轉合」來協助記憶，培養自己溝通的結構性，無論是醫師之間、 或者面對其他的醫療同仁交班，溝通的技巧都是類似的。
ISBAR 簡介
Introduction： 自我介紹與確認交班對象；床號、性別、什麼主訴住院，目前主診斷
Situation：病人情況，為什麼還需要住院（Active problem），處理進度？
Background：臨床相關資料；重要的既有疾病，目前的藥物、飲食、文字醫囑
Assessment：評估，治療的效果怎麼樣？病情改善中／膠著／惡化，穩定／不穩定
Recommendation (and Request）：建議，形同 PLAN：追蹤會診內容、追蹤檢查結果、查房時跟主治醫師額外確認的事項。如果是交班，可以用這樣的句式：
「萬一發生 OO 了時，可以 XX」
這樣讓值班人員心裡有個準備，尤其是可能會在值班時間惡化的病人，這樣預先計畫的溝通更加重要。反過來說，最忌諱的就是我們排了檢查，結果 OFF 去了，我們忘了請下午 cover 的人追報告，也沒有交班說為什麼要安排這個檢查，結果讓接班的人看報告時抓不到重點，無形中也在浪費健保費。
延伸：其實所有要跟別人溝通的文件/照會，架構都雷同
咦？我們不是在說電話會診嗎？怎麼突然延伸到值班的交班了？
其實，電話會診或口頭報告 case 的架構，一樣可以套用要「起承轉合」的架構，交班／Transfer note／開立檢查的主要架構其實也是如此，只是因應形式的不同，各項目有些刪減，或需要訴諸於文字：
值班前 / 休假前的交班：因為面對面，而且手上常常拿著病人清單，所以病人背景可以交代的快一些，也比較不需要自我介紹。
- 開立電子會診單：把文章中的架構換成文字即可
- Transfer note：和口頭交班相反，要全部訴諸於文字。起、承的部分電腦通常會自動帶入，所以關鍵在交代「轉」—— 病人幹嘛突然要轉加護病房或轉科？以及「合」——接下來需要另外一科／加護病房的醫師著重在哪些診療方針。這是很多人寫 Transfer note 欠缺的一塊，明明病歷是要求「住院摘要和診療計畫」，但因為格式設計的問題，大家都常常只把住院摘要寫完就了事，相當可惜。請大家務必練習寫「診療計畫 (Plan)」，讓接班的人能更有效率地上手如何照顧這個病人。
- 開立檢查：就是因為打兩個「. 」，也做得到檢查，導致大家開立檢查之前常常不重新想一下到「為什麼要開」？我們要知道，醫療是有價的，除了建立「成本思維」避免不必要的檢查，多想一下「為什麼要做」也對自己臨床思維訓練很有幫助。本院 (以萬芳為例）只要求寫 S、O 其實不花什麼時間，註記一下也是對檢查醫師的一個尊重，同時有助於讓他關注我們希望他關注的點 ── 例如排心超，註明是因為「病人發燒找不到原因，請檢查醫師著重注意瓣膜上有沒有贅生物」；排腹超註明是因為「懷疑病人有腎臟的問題，但是腎超要等太久，所以請您格外注意腎臟的大小和腎實質的細節」等等。
工作就是這樣 ── 我們對別人好，別人就對我們好。大家互相尊重，工作就會愉快有效率地多
最後補充一些其他應注意的電話和會診禮儀：
- 事先準備好相關資料或到電腦旁邊(例如開好 Onepage、影像系統)：避免人家問問題時還要打開來查，浪費額外的時間。
- 在文字會診的最後留下自己的姓名和聯絡電話 (例如 PGY 李XX，GSM: 9487)，讓人家有需要可以直接撥打，不需要再去查找。
- 如未聽懂對方的意思，不要隨便作答或應聲讓別人誤會懂了，不清楚就要釐清，例如可以說：「我不是很明白，可以麻煩您再說一次嗎？」
- 通話中要常說「請」、「謝謝」、「對不起」。
- 通話完畢，禮貌上儘量等對方（尤其上級人員）先掛斷後再掛斷電話。
希望以上這些經驗對各位年輕醫師們有幫助，最後附上完整的電話會診範例。如果'對於如何正確會診有其他疑問，歡迎下方留言、討論。
「______ 醫師你好，我是 ______，這裡一床 _____ 的 ____ (表明需求)，請問您現在方便講電話嗎？( 獲得允許 ) 病人床號 ______、______ 歲的男 /女性，(種族)，這次入院主訴是 ______，目前主診斷是 ______ ，主要過去病史有 ______。基於目前的診斷，我們已給予 ____ 治療 _____ 天，但問題依然持續，因此希望您能來協助 ______ (評估鑑別診斷/安排檢查/選擇其他藥物) 」
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